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扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条为实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《江苏省人力资源社会保障厅关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策的指导意见》（苏人社发〔2017〕341号）和《市政府关于印发扬州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（扬府发〔2017〕55号）等文件精神，结合实际，制定本细则。

第二条城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）坚持全覆盖、保基本、权利与义务对等的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余、保障水平与经济发展水平相适应的原则；坚持市级统筹、分级管理、责任共担相结合的原则。

第二章参保对象和参保管理

第三条城乡居民医保参保对象包括：

（一）具有本市户籍的城乡非就业居民，在校学生（托幼机构儿童、中小学生、高等院校和职技校取得学籍的全日制在校学生），未入学(托)的未成年居民和新生儿；

（二）在统筹地区取得居住证的非本市户籍人员；

（三）符合规定的其他人员。

在校学生参保不受户籍限制，但不得重复参保。

第四条城乡居民医保参保人员分为学生儿童、普通城乡居民两类，其中学生儿童包括在校学生、未入学（托）的未成年居民和新生儿。

第五条按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍地参保登记。中小学生、高等院校和职技校取得学籍的全日制在校学生及托幼机构儿童，以所在学校（托幼机构）为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作；普通城乡居民、未入学（托）的未成年居民和新生儿以所在社区、行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作，持居住证的非本市户籍人员到居住地社区、行政村办理参保登记和缴费手续。乡镇人民政府、街道办事处负责辖区内城乡居民医保工作的组织、筹资和政策宣传等工作。村民委员会、居民委员会协助乡镇人民政府、街道办事处做好城乡居民医保相关工作。

第六条城乡居民不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，各种医疗保险待遇不重复享受。

第三章筹资方式和筹资政策

第七条城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费标准。政府补助按国家、省和市有关规定执行。逐步建立结构统一、分担合理、稳定增长的长效筹资机制。

第八条根据国家和省有关规定，结合我市经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、基金运行情况等，在测算平衡的基础上，由市人力资源社会保障局、财政局商定，适时调整全市城乡居民医保的筹资标准并向社会公布。

第九条城乡居民医保基金每年筹集一次，按自然年度运行。原则上每年的9月1日至12月15日为下一年度城乡居民医保个人参保缴费期，各统筹地区可结合实际适当调整。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费及续保方式。个人已经缴纳的城乡居民医保费在进入待遇享受期后不予退费。

第十条全市各统筹地区城乡居民医保结算年度统一为每年的1月1日至12月31日。

第十一条普通城乡居民个人缴费暂实行“一制两档、差别缴费”的办法（个人缴费设低档、高档两个标准），用3年左右时间逐步过渡到同一缴费标准，享受同一待遇。实行个人缴费标准“一制两档”过渡期间，原参加新农合人员可自愿选择个人缴费档次，在一个年度内不得变更，个人缴费档次与享受的待遇水平挂钩。

第十二条建立非参保缴费期参保制度，将新生儿、当年退役士兵与高等院校和职技校毕业生等应参保人员及时纳入城乡居民医保。

（一）新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人持新生儿户口簿，到户籍所在地指定的机构办理参保登记手续，并缴费到账的（以缴费到账时间为准），自出生之日起至当期医保结算年度结束之日止，按规定享受城乡居民医保待遇；

（二）当年未就业或未参加职工基本医疗保险的退役士兵与高等院校和职技校毕业生，户籍新增人员、户籍新迁入人员、新入学学生、因确有困难以灵活就业人员身份首次申请参加城乡居民医保的人员，可按照规定的个人缴费标准一次性足额缴费，从缴费到账次日起一个月后至当期医保结算年度结束之日止为待遇享受期，享受相应的城乡居民医保待遇；

（三）参加城乡居民医保断保后需要续保的人员，可按照当年度规定的个人缴费标准一次性足额缴费，从缴费到账次日起三个月后至当期医保结算年度结束之日止为待遇享受期，享受相应的城乡居民医保待遇。

除新生儿外，上述其他人员在非参保缴费期参保补缴费截止时间为当年8月31日。

第十三条对本市范围的重点医疗救助对象、建档立卡低收入人口、丧失劳动能力的重度残疾人及符合条件的其他医疗救助对象（以下简称困难人员），由各相关职能部门予以身份认定、统计汇总参保人员信息并按规定组织参保。对符合条件的困难人员个人缴费部分，由各级财政按规定给予资助。

第四章就医管理和医保目录

第十四条参保人员应凭本人社会保障卡在统筹地区定点医疗机构就医，发生的医疗费用按规定实时结算。

第十五条参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审核、双向转诊制度。城乡居民所在参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院（18家农村区域性医疗卫生中心）为参保人员首诊基层定点医疗机构（学生儿童暂不实行首诊制度）。参保人员因病经首诊基层定点医疗机构诊断需要到本统筹地区二级及以上定点医疗机构就医，需办理转诊审核手续。因医疗条件受限需要转诊到统筹地区以外定点医疗机构就医的，需经本统筹地区的二级及以上定点医疗机构审核后办理转诊手续。参保人员因病情危急未办理转诊手续在外地就医的，报销时应补办规定的手续。（县）市范围的参保人员未按规定履行转诊手续，在扬州市范围的非本（县）市统筹区定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，可适度降低报销比例，各县（市）结合实际自行规定。

第十六条城乡居民医保“三个目录”统一执行江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库、诊疗项目库和服务设施目录库。个人缴费高档标准参保人员按原城镇居民医保“三个目录”自付比例执行；个人缴费低档标准参保人员的药品、诊疗和医疗服务设施标准等乙类项目中的个人自付比例由市人力资源社会保障局另行制定。

第五章基本医疗保险待遇

第十七条根据参保人员个人缴费档次标准享受对应的基本医疗保险相关待遇。

（一）门诊医疗待遇

1、普通门诊统筹

参保人员在首诊基层定点医疗机构及其所属并实施人、财、物等统一管理的村卫生室或社区卫生服务站门诊就医，享受门诊统筹待遇，起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付。高等院校在校学生普通门诊统筹按照现行规定管理与经办。

（1）个人缴费低档标准

起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为400元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额为500元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为250元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

（2）个人缴费高档标准

起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为500元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额为600元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为300元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

2、门诊特殊病种

门诊特殊病种分为一类门特和二类门特。一类门特病种包括：恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植；二类门特病种包括：高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症、慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、肺结核、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症。

参保人员因患上述门特病种享受有关待遇，需按规定向医保经办机构申请，由医保经办机构定期组织审核鉴定。门特病种准入标准按照扬人社〔2016〕278号和扬人社〔2013〕473号文件的规定执行。门特病种对应的药品目录和诊疗项目范围按照扬州市职工基本医疗保险门特病种药品目录和诊疗项目范围执行。

门特参保患者按规定在选定的服务机构就医并享受相关待遇。一类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。二类门特中的高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、冠心病、中风后遗症患者就医服务机构：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、18家农村区域性医疗卫生中心，其他二类门特病种患者就医服务机构：18家农村区域性医疗卫生中心、二级及以上定点医疗机构。

（1）个人缴费低档标准

起付标准：一类、二类门特病种均为500元，参与家庭医生签约服务的参保人员起付标准降低100元，起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付。

结算办法：一类门特病种政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费低档标准住院医疗待遇；二类门特病种政策范围内医疗费用报销50%，一个医保结算年度内最高补助总额为1500元。

（2）个人缴费高档标准

起付标准：同个人缴费低档标准相应规定。

结算办法：一类门特病种政策范围内医疗费用结算办法类同个人缴费高档标准住院医疗待遇；二类门特病种政策范围内医疗费用报销70%，一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。

（二）一般诊疗费、门诊诊察费待遇

一般诊疗费按规定实行定额报销，一个年度内依据乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站前3年参保人员实际发生门诊平均人次确定该机构一般诊疗费的门诊人次数，每次门诊分别按9元、5元标准报销，一般诊疗费纳入首诊基层定点医疗机构普通门诊统筹支付总额管理。

已实施基本药物零差率销售的基层定点医疗卫生机构可将一般诊疗费纳入门诊统筹基金报销范围，换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。

县（市）范围的参保人员履行相关转诊手续后，在扬州市实行城市公立医院医药价格综合改革的医疗机构发生的门诊诊察费（西医诊察费、中医辨证论治费、急诊诊察费），由统筹基金按照6元/人次标准报销。县（市）范围的参保人员未履行相关转诊手续产生的门诊诊察费不予报销。

（三）住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用（以下简称医疗费用），起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付，起付标准至最高支付限额的医疗费用，由统筹基金按比例报销。

1、起付标准：一级、二级、三级定点医疗机构、转市外定点医疗机构住院起付标准分别为200元、400元、600元、1000元。

2、最高支付限额

（1）个人缴费低档标准：一个医保结算年度内医疗费用最高支付限额为20万元；

（2）个人缴费高档标准：一个医保结算年度内医疗费用最高支付限额为23万元。

3、报销比例

（1）个人缴费低档标准

一级定点医疗机构：起付标准至20万元医疗费用报销比例为70%（首诊基层定点医疗机构为85%）；二级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为65%，10万元至20万元医疗费用报销比例为70%；三级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为60%，10万元至20万元医疗费用报销比例为65%；按规定转市外定点医疗机构：起付标准至20万元医疗费用报销比例为55%。

（2）个人缴费高档标准

一级定点医疗机构：起付标准至23万元医疗费用报销比例为75%（首诊基层定点医疗机构为90%）；二级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为70%，10万元至23万元医疗费用报销比例为75%；三级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为65%，10万元至23万元医疗费用报销比例为70%；按规定转市外定点医疗机构：起付标准至23万元医疗费用报销比例为60%。

（3）个人缴费低档、高档标准参保人员未按规定履行转诊手续，在市外定点医疗机构住院发生的起付标准至该档次最高支付限额医疗费用的报销比例分别为40%、50%。

（四）重大疾病医疗待遇

积极推进将22种重大疾病（儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌、苯丙酮尿症和尿道下裂）纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。

（五）生育医疗待遇

1、享受条件：符合国家和省人口与计划生育法律法规规定的参保人员。

2、待遇标准：住院分娩（含产前检查）实行定额报销，其中个人缴费低档标准参保人员顺产由基金支付1000元，剖宫产由基金支付1500元；个人缴费高档标准参保人员顺产由基金支付1500元，剖宫产由基金支付2000元。

3、医保经办机构与定点生育医疗机构实行定额结算。

（六）异地就医报销待遇

1、长居异地：参保人员长居异地就医，需向参保地医保经办机构提交居住证或房产证、房屋租赁等材料，经备案后可在异地居住地选择定点医疗机构作为住院就诊医院，其在异地居住期内在选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用按参保地医疗保险报销政策执行。长居异地就医人员需转诊的，原则上在长居异地的收治定点医疗机构办理转诊手续，发生的住院医疗费用按转诊规定的待遇享受。

2、临时外出：参保人员在境内因旅游、探亲等原因临时外出，在异地因急症就近就医的，在其提供急症证明材料（门急诊病历、疾病诊断证明书、入院记录等）后，住院医疗费用报销标准按照参保地定点医疗机构等级相关报销比例执行。在校学生寒暑假、节假日、实习和因病休学期间在居住地产生的住院医疗费用，在提供相关证明材料后，住院医疗费用报销标准按照参保地定点医疗机构等级相关报销比例执行。

第十八条根据省、市有关规定，参保人员可享受相关特殊药品待遇。特殊药品按医保乙类药品进行管理，做好新老特殊药品待遇政策衔接，具体报销比例由市人力资源社会保障局确定。

门诊特殊病种、转诊审核、异地就医、特殊药品申报审核办法参照职工基本医疗保险相关规定执行。

第六章城乡居民大病保险待遇

第十九条城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是对基本医疗保障的补充。建立政府主导、商业保险机构经办、与基本医疗保险和医疗救助协同互补的城乡居民大病保险（以下简称大病保险）制度，进一步减轻大病患者医疗费用负担。

第二十条保障内容

（一）保障对象：城乡居民医保正常参保的人员。

（二）资金来源和筹资标准：大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，基金有结余的地区，应首先利用结余基金，逐步建立多渠道筹资机制。2018年度筹资标准为每人35元，以后年度根据城乡居民医保基金筹资标准、报销比例等情况适度调整大病保险筹资标准。

（三）保障范围：大病保险主要保障参保人员经基本医疗保险报销后，一个医保结算年度内个人承担的且超过一定额度的住院和一类门诊特殊病种治疗的合规医疗费用。合规医疗费用为政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和一类门诊特殊病种治疗，符合医保“三个目录”范围除自费费用（含超标的服务设施）以外的个人承担的医疗费用。

（四）报销比例：大病保险合规可报销费用计算公式：大病保险合规可报销费用=城乡居民基本医保报销后个人承担的合规医疗费用－起付标准。大病保险起付标准暂定为15000元，按费用高低分段确定报销比例，实行累加补偿，不设最高支付限额。报销比例为：1.5万元—6万元（含）报销50%，6万元—10万元（含）报销55%，10万元—15万元（含）报销60%，15万元以上报销65%，恶性肿瘤、血液透析、血友病及肝、肾器官移植患者15万元以上合规医疗费用报销70%。

（五）对参保困难人员大病保险起付标准比普通参保患者降低50%，大病保险各分段报销比例比普通参保患者提高5个百分点。

第七章基金管理和定点管理

第二十一条加强基金分级管理，医保经办机构按规定负责本统筹区城乡居民医保待遇支付、费用结算及监督检查等管理经办业务。城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，基金支出由医疗保险经办机构根据基金使用情况编制年度预算，按月向财政部门报送用款计划，财政部门审核后及时拨付。

第二十二条基金支付范围

城乡居民医保基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和大病保险基金。

（一）门诊统筹基金主要保障参保人员在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等医疗费用支出；

（二）住院统筹基金支付参保人员政策范围内的住院医疗费用；

（三）大病保险基金支付大病保险合规医疗费用。

第二十三条下列医疗费用不纳入医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）按有关规定不予支付的其他情形。

第二十四条按照先纳入、后规范的原则，将原城镇居民医保和原新农合定点医疗机构统一纳入城乡居民医保协议管理范围，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

第二十五条医疗保险经办机构与定点医疗机构就医疗服务范围、服务内容、服务质量、基金费用结算办法等内容签定服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第八章基金监督

第二十六条城乡居民医保基金纳入同级社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，独立核算、专户管理。

第二十七条推进总额控制下按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。各统筹地区应结合基金收支预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制，2018年度覆盖区域内所有定点医疗机构。遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。

第二十八条医疗保险经办机构对参保人员在定点医药机构发生的医疗费用应加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医保服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

第二十九条人力资源社会保障部门应当建立健全有关投诉、检查、监督等考核管理制度，严肃查处违反城乡居民医保管理规定、骗取医保基金的行为，依法追究相关人员的责任。卫生计生部门应切实加强对医疗机构的监管，规范诊疗行为，督促指导医疗机构做好医疗服务。

第九章附则

第三十条本细则由市人力资源社会保障局负责解释，并根据本细则制定相关配套政策。

第三十一条本细则自2018年1月1日起施行。原有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。国家和省另有规定的，从其规定。