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洞口县城乡居民基本医疗保险实施细则

为认真做好2017年我县城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）工作，确保全县城乡居民医保制度平稳运行，根据湖南省人力资源和社会保障厅等部门联合下发的《关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号）、《邵阳市人民政府关于印发<邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（市政发〔2017〕3号）和邵阳市人力资源和社会保障局等部门联合下发的《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（邵人社发〔2017〕35号）等有关文件精神，结合我县实际，现就做好2017年城乡居民医保工作实施细则通知如下。

一、就诊规定

参保人员因病需要住院时，应遵循分级诊疗的原则。住院时应注意以下事项：

（一）住院前，病人必须完成门诊必要检查，符合住院指征后方可住院。

（二）住院期限：一般乡镇卫生院不超过10天；中心卫生院不超过15天；县一级医院不超过20天，县二级医院不超过一月，省、市级医院不超过一个半月。特殊病情需延长住院时间的，需经城乡居民医保中心审批，否则不能补偿（续批时间原则上不能超过一月，超过一月以上按相应补偿标准降低15个百分点结算）。

精神病患者原则上每个疗程不超过3个月，根据病情需要，确需继续住院治疗者，需经城乡居民医保中心审批。

（三）住院48小时以下者，原则上不能报销医疗费用（住院后48小时内转院、危重病人自动出院及入院后死亡的除外）。

（四）参保患者在定点医疗机构出院时“即付即补”，县外不能直报的在出院后2个月内办理完毕，过期原则上不补。住院48小时内未到医院城乡居民医保科登记、分解住院，城乡居民医保基金支付比例相应降低15个百分点。住院期间未登记者不予报销。

（五）医疗审批：参保城乡居民凭医疗磁卡、身份证在本县内自主选择定点医疗机构就诊。在县内定点医疗机构住院的，由医院城乡居民医保科审批；需转省、市定点医疗机构住院治疗者，凭县二级（含）以上定点医疗机构转诊申请单、医疗磁卡、身份证，由各老建制区管理服务站及县医保中心驻县人民医院办事处审批（特药审批需到县城乡居民医保管理服务中心审批）；急、危、重症紧急转院抢救者，必须在转院后3天内补办审批手续。

（六）因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，并于住院之日起3个工作日内报参保地城乡居民医保经办机构同意备案。

（七）参保人员出院时需要带药巩固治疗的，其带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天。

（八）同种疾病同级医院全年限住2次，急、危、重症病人抢救期除外。

（九）手工发票、复印发票、已报销的自费发票一律不能报销。

（十）申请补偿费用时，必须提供下列原始资料

1.二代身份证原件及复印件（16岁以下有户口本、无身份证住院者，要在户籍所在地社区或村委会开具贴有相片的身份证明，并在相片上盖骑缝章）。

2.城乡居民医保磁卡。

3.就诊医疗机构的出院结算发票、疾病诊断证明、出院小结、费用总清单（并盖有公章）。

4.计育内生育者，须有计划生育服务证（三胎计划生育准生证）、出生证或胎儿死亡证明，宫外孕者需提供结婚证。

5.无他方责任的意外伤害者应提供好含有详细病史的出院小结原件或入院病历复印件。

(十一)补偿申请人。城乡居民医疗补偿由患者本人亲自申请办理，患者本人不能亲自申请办理的，由监护人或直系亲属（配偶、子女、兄弟、姐妹）代办，无监护人或直系亲属的，由村委会（社区）负责人代办。由代办人代办的，须由患者出具书面委托书，并提交代理人身份证及村委会（社区）出具的代理人与患者关系的证明材料（与患者同一户口薄的代办人不须提供委托书和代办人与患者关系的证明材料）。

二、住院报销

（一）报销比例及起付线

1.省级定点医疗机构住院起付线和政策范围内费用报销比例，按省定标准执行（见附件1）。

2.市级定点医疗机构具体起付标准按市定标准执行，政策范围内住院费用报销比例统一为60%（见附件2）。

3.县级综合定点医疗机构（县人民医院）起付线500元/次，政策范围内住院费用报销比例75%；其他一般县级医院起付线400元/次，政策范围内住院费用报销比例80%。

4.乡镇中心（含老区）卫生院定点医疗机构住院的起付线300元/次，政策范围内住院费用报销比例100%。

5.一般乡镇定点卫生院起付线200元/次，政策范围内住院费用报销比例100%。

6.县城定点民营医院起付线400元/次，政策范围内住院费用报销比例80%；乡镇定点民营医院起付线300元/次，政策范围内住院费用报销比例95%。石下江煤矿职工医院起付线300元/次，政策范围内住院费用报销比例95%。

7.外地住院省级定点医疗机构及当地医保定点民营医院起付线为2300元/次、市级及市级以下定点医疗机构起付线为1800元/次，政策范围内住院费用报销比例为50%。

8.本市其他各县互认的各级定点公立医院及协议医院住院报销：参照我县县人民医院标准结算。

9.年度内参保居民在省内同级定点医疗机构多次住院的，累计起付线以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

（二）其他特殊情形相关规定

1.儿童先心病、白血病等24种重大疾病救治暂统一按原省卫生计生委、省民政厅、省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）规定执行，实行单病种定额包干结算付费，规范临床路径管理，按照城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民部分自付的方式结算定额包干费用。

2.白内障、腹股沟斜疝等病种，暂统一按照原城乡居民医保确定的单病种限额包干标准报销。

3.对符合计划生育政策规定的参保居民生育医疗费用（含产前检查费）按单病种包干管理给予一次性补助：平产最高补助1300元（一级医院最高补助标准800元，二级及二级以上医院最高补助标准1300元）、剖宫产最高补助1600元（一级医院最高补助标准1200元，二级及二级以上医院最高补助标准1600元）。病理性产科住院医疗费用按普通疾病住院标准报销。

4.经县级（二级）以上定点医疗机构确诊的6种重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓）实行单病种限额付费。首次住院治疗控制在1-2个疗程（6个月内）内，县二级定点精神病专科床日费用不超过95元/天，一级定点精神病专科医院床日费用不超过80元/天，一级定点医院精神科床日费用不超过70元/天，其他精神病专科医院（精神科）按同级医院普通住院补偿（补偿费用不超过同级定点医疗机构日均费用定额补偿标准）；首次诊疗后仍需维持住院治疗的，县二级定点精神病专科医院床日费用不超过60元/天，一级定点精神病专科医院及一级定点医院精神科床日费用不超过50元/天，其他精神病专科医院（精神科）按同级医院普通住院报销比例下降10个百分点补偿（补偿费用不超过同级定点医疗机构日均费用定额补偿标准）；省级、市级定点精神病医院补偿政策按省、市标准执行。精神病限额付费病种统一不设起付线，报销比例县级按普通疾病报销比例执行。

5.分级诊疗制度实施后，未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的（危急重症患者抢救除外），城乡居民医保基金支付比例相应降低15个百分点。

6.对因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内医疗费用按普通住院报销。危急重症患者在非定点医疗机构抢救治疗或未及时办理转诊手续的，在规定期限内报参保地城乡居民医保经办机构同意备案的，可按照普通住院报销。

7.各种恶性肿瘤病人的放疗、化疗的家庭病床，经城乡居民医保审批后可按住院补助。当月已住院的本月不享受此项补助。

8.在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予报销。

（三）住院补助费用计算公式：（单位：元）

本次住院补助费用=（本次住院总费用—起付线—规定不予补助的药品、诊疗项目、器械材费用、不合理检查费用等个人自费费用）×报销比例。

（四）材料费：省物价本上规定不能收费的各种医用材料费一律不予开出及结算。一般乡镇卫生院材料费合计费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过500元、低于1000元（含）的部分费用，按70%纳入补偿范围，合计费用超过1000元以上部分的费用全部自负；中心卫生院（老区医院）材料费合计费用800元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过800元、低于1500元（含）的部分费用，按70%纳入补偿范围，合计费用超过1500元以上部分的费用全部自负；一般县级医院材料费合计费用1000元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过1000元、低于2000元（含）的部分费用，按70%纳入补偿范围，合计费用超过2000元以上部分的费用全部自负(经审批的特殊科室除外)；县二级医院材料费合计费用4000元（含）以下部分据实纳入补偿范围，合计费用超过4000元、低于15000元（含）的部分费用，按70%纳入补偿范围，合计费用超过15000元以上部分的费用全部自负；三级医院国产、进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用50000元以下（含）部分的费用按50%纳入补偿范围，超过50000元以上部分的费用全部自付（0-6岁人工耳蜗除外）。

（五）各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用5000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过5000元、低于50000元（含）部分的费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过50000元以上部分的费用全部自付；

（六）气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性营养疗法、水、磁、热、光疗及各种理疗康复（不含手足口病及残疾人）辅助性治疗项目一律不纳入补偿。单日内针灸、推拿等中医非药物诊疗项目超过3种以上不纳入补偿。

（七）年度支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险（不含大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

三、门诊补偿

（一）门诊统筹基金按门诊统筹基金占当年筹集资金总额15%（参保人数每人每年90元标准）核算，实行总额控制。分为普通门诊、特殊门诊、特殊重大疾病和慢性病门诊定额补助、大病筛查补助及一般诊疗费。其中普通门诊每人每年65元，特殊门诊按每人每年8元统筹，乡镇卫生院特殊门诊补助按每人每年3元统筹，特殊重大疾病和慢性病门诊、大病筛查补助按每人每年4元统筹，一般诊疗费每人每年10元统筹。

（二）普通门诊、特殊门诊、特种病门诊、特殊重大疾病和慢性病门诊均实行限额补助。普通门诊以家庭为单位限额补偿，限于在县内乡镇及村级定点医疗机构、定点个体诊所、定点药店补助，也可优先用于住院补偿，连续参保的年度结余的限额费可结转到城乡居民的个人账户，次年未参保的年度结余的限额费限年底用完；特殊门诊可在各乡镇级、县级、市级、省级定点医疗机构实施；特殊重大疾病和慢性病门诊限在县级及县级以上医疗机构实施。

（三）补偿范围

原则上患者门诊就诊要同时开具治疗费、药品费、检查费（特殊重大疾病和慢性病在省、市三级医院门诊单独检查费除外）才能补偿，每个定点医疗机构每个参保居民限补偿特殊门诊一次（县二级及县二级以上医院、只开展特殊门诊的乡镇卫生院除外）。

1.药品费：限于全省统一的城乡居民医保药品目录，每日处方原则上县二级医院在300元以内、其他县级医院及定点药店200元以内、中心卫生院150元以内、乡镇卫生院在100元以内、村卫生室及个体诊所在80元以内纳入核算范围。

2.检查费：省级医疗机构总检查费用500元以内、市级医疗机构总检查费用300元以内、县二级医疗机构总检查费200元以内、其他县级医院120元以内、中心卫生院总检查费100元以内、一般乡镇卫生院总检查费60元以内的纳入核算范围。

（四）补偿标准

1.普通门诊以家庭为单位限额补偿实行单次门诊按80%比例报销。

2.特殊门诊补偿比例：参保居民在本县级定点医疗机构、本市其他各县、市外、省外公立医疗机构看门诊发生的可报医药费按55%给予补偿；在市级定点医疗机构看门诊发生的可报医药费按50%给予补偿；在省级定点医疗机构看门诊发生的可报医药费45%给予补偿。

3.特殊门诊的封顶线：特殊门诊补偿在各级定点医疗机构累计封顶不超过1500元/人/年，其中本县级定点医疗机构800元/人/年；本市其他各县、市外、省外公立医疗机构800元/人/年；市级定点医疗机构1000元/人/年；省级定点医疗机构1500元/人/年；在县内乡镇定点医疗机构达不到住院指征而确需治疗的进行特殊门诊补偿的，每日门诊总费用一般乡镇卫生院最高不超过150元，中心卫生院最高不超过200元，连续时间不超过5天。

（五）补偿办法

1.普通门诊

参保居民因病在县内定点卫生院、定点村卫生室、定点个体诊所、定点药店凭卡和身份证进行医药行为，定点医药机构认真核对身份证，刷卡使用参保居民的普通门诊限额补助金额，并由参保居民在电脑补偿单签字认可。定点医药机构按月到老建制区城乡居民医保管理服务站审核、结算。

2.特殊门诊

（1）参保居民在县内定点医疗机构特殊门诊实行即付即补，医疗机构按月持相关资料到县医保管理中心进行审核、结算。

（2）参保居民在县外公立医疗机构就诊，年度内在老建制区城乡医保居民管理服务站审核结算。

3.特殊重大疾病和慢性病门诊统一在每年10-11月进行申报、审核、结算。

（六）下列情况不属于门诊统筹补偿范围：

1.县内非定点医药机构所发生的普通门诊、特殊门诊医疗费用；

2.县外民营医院的特殊门诊费用；

3.国家基本药物、湖南省统一的医保药品目录和诊疗项目之外的药品、诊疗费用；

4.所有普通门诊检查费用及与此次门诊疾病无关的治疗费、药品费用；

5.湘卫合管发〔2015〕6号文件规定的限制报销项目。

（七）年度内已享受住院医疗费用补助及特殊门诊的不再享受特殊重大疾病和慢性病门诊补助；年度内已享受特殊重大疾病和慢性病门诊补助后，后又参加住院治疗的，在进行住院医疗费用补助时应核减已享受的门诊补助费用。

四、特殊病种的门诊补偿

（一）尿毒症的门诊补偿

县内定点医疗机构每次血液透析395元（含血透费350元，监测费45元），其中：城乡居民医保中心补偿325元，县民政局社会救助局补偿70元。辅助用药按80%补偿，每次补偿费用不超过80元；县内定点医疗机构血液滤过615元（含血液滤过费500元，材料费70元，监测费45元），其中：城乡居民医保中心补偿545元，县民政局社会救助局补偿70元。辅助用药按80%补偿，补偿费用不超过30元；县内定点医疗机构血液灌流545元（含血液灌流费500元，监测费45元），其中：城乡居民医保中心补偿475元，县民政局社会救助局补偿70元。材料费用669元包干（城乡居民医保中心补偿费用600元，患者自负69元），辅助用药自负。县外医疗机构血液透析及辅助用药城乡居民医保按80%进行补偿，但每次补偿不超过405元，血液滤过每次补偿不超过575元，血液灌流每次补偿不超过1075元，按月结算；原则上每月除一次血液滤过或血液灌流外，血液透析不超过11次，城乡居民医保中心每月总补偿费用不超过5530元；省内定点医疗机构或定点药店门诊腹透按腹透液费用的80%补偿，每月补偿不超过3000元，其他医药机构腹透每月补偿不超过2400元，按月结算。

（二）组织器官移植术后抗排异治疗药费按60%纳入城乡居民医保补偿范围，两年内年度最高限额35000元，两年后年度最高限额25000元。

（三）重性精神病的门诊补偿：限省内定点专科医疗机构。

门诊费用按70%补助，每月限额补偿500元。

（四）活动性结核病的门诊补偿：限省内定点专科医疗机构。

门诊费用按70%补助，每月限额补偿300元。

（五）Ⅰ型糖尿病的门诊胰岛素药物治疗的补偿：县二级（含）以上省内定点医疗机构。

门诊费用按70%补助，每月限额补偿500元。

（六）血友病：血友病急性出血期（替代治疗）门诊用药按70%补偿，重型患者年度最高限报10000元，中型患者年度最高限报5000元。

（七）动物咬伤注射狂犬疫苗限报100元/年，原则上由乡镇公卫办及疾控中心统一注射。确需注射狂犬血清，由疾控中心统一注射，按50%比例报销，每人限报300元/年。

五、特殊困难人员医保报销

（一）经民政等部门审定发证并已参加城乡居民医保的特困供养人员，因病住院首诊应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构（定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心）就近就医，确因病情需要转诊的，须按有关规定办理转诊手续，原则上应选择县级公立定点医疗机构住院（每个定点民营医院全年限住一次）。在县、乡级定点医疗机构实行住院基本医疗全免费（不设起付线，城乡居民医保补助比例为75%，民政救助25%）。

（二）提高建档立卡的贫困人口保障待遇，门诊统筹要覆盖所有贫困地区；将参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、特困人员住院就医的政策范围内费用报销比例提高10%；将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%。

社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%，年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用部分，在分段补偿比例的基础上上浮15%。大病保险上浮的支出费用，在社会保障兜底扶贫专项配套资金中按照实际支出费用，与承办的保险公司按年度结算。

（三）提高贫困残障患者医保待遇，将以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入基本医疗保障范围；将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。

（四）计划生育低收入特殊困难家庭（该家庭独生子女死亡未再生育或收养子女的家庭，夫妻男方60岁以上、女性49岁以上的对象）：在县、乡级定点医疗机构住院享受基本医疗费用免费政策（不设起付线，城乡居民医保补助比例为75%，民政救助25%）；在县级以上（不含县级）定点医疗机构就医的基本医疗费用，按同级定点医疗机构提高10个百分点予以报销。

六、规范基本医疗保险目录

（一）要按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》（湘人社发〔2016〕83号）等有关文件要求，执行全省统一的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。乡村两级继续执行国家基本药物制度，根据医改相关政策和乡镇卫生院服务能力，合理控制乡镇卫生院药品品种和诊疗项目报销范围。

（二）对于目录字典中不具备直接对应关系的非限制报销的诊疗项目、中药饮片及医用材料，各定点医疗机构汇总报城乡居民医保经办机构同意备案后，按要求做好匹配对应工作。

（三）城乡居民医保限制报销项目暂按照湘卫合管发〔2015〕6号相关规定执行。

七、加强监督管理，规避基金风险

（一）城乡居民医保主管部门要在10月底前，按照分级管理的原则，对原城镇居民医保和城乡居民医保已认定的市、县、乡、村级定点医疗机构，重新组织一次资格审定，签订管理服务协议，并面向社会公示。要强化服务协议管理和周期评估，健全考核评价和动态的准入退出机制。要建立和完善医保医师评价制度，对违反医保管理规定的医师记入医保处方“黑名单”，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。要在做好日常稽查、专项督查的同时，依托信息化监控手段跟踪监测定点医疗机构服务行为，加大基金审核和监管力度，落实三级定期公示制度，畅通举报投诉渠道。完善部门联动工作机制，加大对违约、违规医疗行为的查处力度。

（二）意外伤害住院补偿委托商业保险机构经办服务，按《意外伤害住院补偿委托商业保险机构代理的实施方案（试行）》（洞政办发〔2015〕87号）文件执行。

（三）要进一步完善城乡居民大病保险合同管理，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。加强大病保险运行监测和统计分析，强化动态管理，支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构按照相关规定程序，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

八、本通知从发文之日起执行。原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度同时废止。如上级另有明确规定的，按上级规定执行。