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从2017年1月1日起，泰州市将全面实施统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”，城乡居民可公平享有基本医疗保险权益。 全文如下：

第一章  总则

第一条  为进一步统筹城乡发展，建立健全泰州市区覆盖全民的多层次医疗保障体系，扩大城乡居民保障范围，提升医疗保障水平，促进社会和谐发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和泰州市政府办公室《关于全面建立泰州市城乡居民基本医疗保险制度的意见》（泰政办发〔2016〕141号），结合市区实际，制定本细则。

第二条  城乡居民医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，城乡居民自愿参加，个人和政府共同筹资、实行门诊统筹与住院统筹相结合，以大病保险为补充的社会保障制度。城乡居民医疗保险包括城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险。

第三条  城乡居民基本医疗保险坚持城乡统筹，实行以收定支、收支平衡、略有结余、保障水平与经济发展水平相适应的原则。城乡居民大病保险坚持政府主导、商业保险机构经办，与基本医疗保险和医疗救助协同互补，对超额结余及政策性亏损实行动态调整的原则。

第二章  参保管理

第四条 城乡居民基本医疗保险的参保对象为具有市区户籍的城乡居民或持有市区居住证的非本市区户籍人员，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人。各类学校（含托幼机构）就读的在校学生参加城乡居民基本医疗保险，不受户籍限制。

第五条 城乡居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集。坚持政府补助与个人（家庭）缴费相结合，建立结构统一、分担合理、动态调整、稳定可持续的城乡居民基本医疗保险筹资机制，根据社会经济发展和居民收入水平逐步提高筹资标准，强化个人缴费责任和意识，逐步提高个人缴费比重。

城乡居民基本医疗保险实行年度趸交的筹资制度。政府财政补助纳入财政预算安排，人均补助标准由市统一规定。

第六条 城乡居民基本医疗保险的结算年度为每年1月1日至12月31日。除在校学生外的其他人员凭身份证、户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的街道（乡镇）劳动保障所办理参保手续，到指定银行缴费。在校学生参加城乡居民基本医疗保险，由所在学校负责办理参保缴费手续或按户进行参保缴费。其中，对居民中特困供养人员、城乡最低生活保障对象、严重精神障碍患者等医疗救助人员，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由民政部门确认后统一为其办理参保缴费手续。特困在校学生及特困未成年人免缴参保费用，免缴费用由市、区两级财政分别给予补助。

原已参加2016年度城镇居民医疗保险和学生儿童基本医疗保险的人员，2016结算年度截止日期统一延后到2017年12月31日。

第七条  每年9月至12月为集中缴费期，缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费用。未在集中缴费期参保缴费或参保缴费以后终止参保的居民，自其参保缴费或再次参保缴费到账之日起，三个月后享受城乡居民医疗保险待遇。当年度“大中专毕业生、外市户口迁入人员、退役的士兵、刑满释放人员”从参保缴费到账次月起享受城乡居民医疗保险待遇。

当年出生的婴儿在出生后三个月内参保缴费，自其出生之日起发生的医疗费用按城乡居民医疗保险政策报销。

第八条  建立城乡居民基本医疗保险缴费登记制度，属地参保管理，核发社会保障卡。

第三章 缴费标准

第九条  市区城乡居民基本医疗保险实行一制两档缴费政策，允许城乡居民自愿选择缴费档次，缴费标准与待遇享受相挂钩。自愿选择缴费档次后，在一个缴费年度内不允许变更。?逐步提高低档缴费筹资标准，条件成熟时市区城乡居民基本医疗保险实行一制一档缴费政策。

参保人员具体缴费标准由市人力资源社会保障会同市财政等部门另行制定发布。

第十条  城乡居民基本医疗保险资金应及时汇入市、区财政社保基金专户，不在集中缴费期征收的资金，应于每月底之前汇入市、区财政社保基金专户，市、区、镇（街）财政做好相应补助资金的配套工作。当年度财政补助资金在审核后于每年9月30日前划入市、区财政社保基金专户。

第十一条 城乡居民基本医疗保险个人缴纳的费用统一使用财政监制的缴费票据。

第四章 基本医疗就医管理与待遇支付

第十二条  参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。城乡居民所在参保地的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为参保人员首诊医疗机构（在校学生和未成年人暂不实行首诊制度）。到市区内二级及以上定点医疗机构就医需经参保地首诊医疗机构转诊。因医疗条件限制需要转诊市外医疗机构就医的，需经市区内二级及以上定点医疗机构同意后转出。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，报销时应补办相应手续。

第十三条  参保人员在已实现联网结算的医疗机构就医的，应凭本人社会保障卡在医疗机构实时结算；在未实现实时结算的医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结（或出院记录）和转诊（或异地就医）审批表等材料到医疗保险指定机构报销。

第十四条  城乡居民基本医疗保险药品目录统一执行《江苏省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，诊疗项目、服务设施范围统一执行《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》。高档缴费档次执行原城镇居民医疗保险目录自付比例，低档缴费档次药品、诊疗、医疗服务设施等乙类项目中的自付比例另行制定。

第十五条  参加城乡居民基本医疗保险的人员按照缴费档次享受对应的基本医疗保险待遇。

（一）门诊医疗待遇

1、低档缴费门诊待遇标准

（1）门诊统筹

参保人员凭本人社会保障卡在首诊医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站门诊就医，政策范围内医疗费用按50%的标准报销，门诊单日限额50 元，年内累计最高报销金额为500元，其中对村卫生室、社区卫生服务站限额150元。

（2）门诊慢性、特殊病种报销

参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度（二级）及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化（失代偿期）、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑卒中后遗症、帕金森氏病等慢性病种，政策范围内的门诊医疗费用按照市区内一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%、50%、45%的比例予以报销，每人每年总费用最高限报2000元。恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等特殊病种，政策范围内的门诊医疗费用参照特殊病种住院办法报销。参保人员患严重精神障碍的，门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

2、高档缴费门诊待遇标准

（1）门诊统筹

一个结算年度内，参保人员（含在校学生和未成年人）连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在首诊医疗机构(学生和未成年人不限制首诊医疗机构，可在市区内定点医疗机构就医)发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。

（2）门诊慢性、特殊病种报销

参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度（二级）及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化（失代偿期）、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病等慢性病种，政策范围内的门诊医疗费用按照市区内一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%、50%、45%的比例予以报销，每人每年总费用最高限报2000元。

参保人员（不含在校学生和未成年人）经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种，并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

在校学生和未成年人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮等特殊病种在门诊进行专科治疗的医疗费用，参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

参保人员患严重精神障碍的，门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

（3）学生和未成年人意外伤害待遇

学生和未成年人因意外伤害而发生的政策范围内的门诊医疗费用，100元（含100元）以内不予报销，100元以上部分按照90％的比例予以报销，报销总额最高不超过8000元。

学生和未成年人发生意外伤害的住院医疗费用视同疾病住院享受相关待遇。

意外伤害导致参保对象死亡的，在按规定报销医药费的基础上，给予参保对象家庭一次性补助待遇，医药费报销和补助待遇的费用总额不高于7万元。

（二）住院医疗待遇

参保人员发生的政策范围内的住院医疗费用，实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法。

1、低档缴费住院待遇

（1）起付标准

市区内一级定点医疗机构400元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元，转诊市外医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医疗机构住院，起付标准按就高原则收取；普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准；恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗的门诊费用，同一结算年度内只收一次起付标准；跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准，新的结算年度再次入院的执行年度第一次住院起付标准。

（2）起付标准以上范围内费用报销比例

一个结算年度内，发生政策范围内规定的15万元以内的住院费用：首诊医疗机构为80%；市区内二级定点医疗机构为70%；三级定点医疗机构为0-20000元（含）报销35%，20000-40000元（含）报销40%，40000元以上报销45%；转诊市外定点医疗机构为0-20000元（含）报销33%,20000-40000元（含）报销38%，40000元以上报销43%。转诊市外非指定外地定点医疗机构报销比例降低10个百分点。

未按规定转诊直接在市区内二、三级定点医疗机构及市外定点医疗机构住院的报销比例降低15个百分点。

参保人员经门诊抢救，住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销（具体病种另行制订）。

参保人员患严重精神障碍的，住院费用按每月4200元的标准报销封顶，住院治疗精神疾病期间发生其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付标准。

2、高档缴费住院待遇

（1）起付标准

市区内一级定点医疗机构400元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元，转诊市外医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医疗机构住院，起付标准按就高原则收取；普通病种同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准；患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的，其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用，同一结算年度内只收一次起付标准；跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准，新的结算年度再次入院的执行年度第一次住院起付标准。

（2）起付标准以上范围内费用报销比例

一个结算年度内，发生政策范围内规定的6万元以内的住院费用：市区内一级定点医疗机构报销80%，二级定点医疗机构报销70%，三级定点医疗机构报销68%，转市外指定医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金报销68%。同时，实行指定定点医疗机构政策范围内医疗费用68%的基本报销比例。转诊到市外非指定外地定点医疗机构就诊的报销60%。

未按规定转诊直接在市区内二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例降低10个百分点。

参保人员经门诊抢救，住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销（具体病种另行制订）。

参保人员患严重精神障碍的，住院费用按每月4200元的标准报销封顶，住院治疗精神疾病期间发生其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付标准。

（三）重大疾病待遇

低档缴费参保人员患有乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、严重精神障碍、终末期肾病、艾滋病和艾滋病机会性感染、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等重大疾病，在校学生和未成年人患有儿童先心病和儿童白血病重大疾病的，重大疾病待遇按照省有关规定执行。享受重大疾病待遇，不再享受特殊病门诊、特药和大病保险待遇。

（四）门诊一般诊疗费、诊察费

一般诊疗费按相关规定实行定额报销，在一个年度内依据乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站前两年参保人员实际发生门诊平均人次的80%确定该机构一般诊疗费的门诊人次数，每次门诊分别按8元、4元支付一般诊疗费，计算出总额基数。

基层定点医疗机构当年实际发生的一般诊疗费（基金支付部分）低于总额基数的按实结算，超过总额基数的按总额基数结算。

全市已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构方可将一般诊疗费纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围，换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。

高档缴费参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费，城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准（不足6元的按实）报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病种、门诊特殊病种统筹报销范围。

（五）异地就医报销待遇

1、长期异地居住待遇。参保人员异地居住时间超过一年，需向参保地医疗保险经办机构办理异地就医有关手续，经备案后可在异地居住地选择一至三家当地医疗保险定点医疗机构作为住院就诊医院，其中选择一家一级基层医疗机构作为门诊定点就诊医院。其在异地居住期内在选定的定点医疗机构发生的医疗费用按参保地医疗保险支付办法执行。异地就医人员转诊的，原则上到参保地医疗保险经办机构办理转诊手续，发生的医疗费用按转诊待遇享受。

2、临时外出待遇。参保人员在境内因旅游、探亲等原因临时外出，在异地因急诊可就近就医并提供入院前的急诊证明材料，其医疗费用报销标准按参保地医疗保险支付办法执行。

第十六条 城乡居民基本医疗保险参保人员根据相关政策享受特殊药品待遇。市区参保人员因患本细则规定的慢性病需向医疗保险经办机构申请，可由各医疗保险经办机构定期组织检查确认。参保人员根据缴费档次享受相应特殊药品待遇，低档和高档缴费分别按原新农合和原城镇居民基本医疗保险规定享受。慢性病种、特殊病种、转诊、异地就医、特殊药品申报审核办法参照城镇职工基本医疗保险办法执行。

第十七条 城乡居民大病保险待遇

（一）保障对象

城乡居民基本医疗保险的正常参保缴费人员。

（二）资金来源及筹资标准

城乡居民大病保险筹资从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。2017年度筹资标准为每人45元，以后年度根据城乡居民基本医疗保险基金的筹资标准、报销比例等情况适度调整城乡居民大病保险筹资标准。

（三）保障范围

大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。

（四）保障水平

城乡居民大病保险起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段报销。具体报销标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按50%的比例报销；10万元以上部分的费用，按60%的比例报销。结算年度按本细则规定年度执行。

第十八条  符合国家计划生育政策的参保人员，因住院分娩发生的生育的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行限额补助支付1500元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的，按实补助；高于限额补助标准的，按限额标准补助。

第五章  基金管理和分配使用

第十九条  城乡居民基本医疗保险基金支出由医疗保险经办机构根据基金使用进展情况编制年度预算，按月向财政局报送用款计划，财政局审核后及时拨付。

第二十条  当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金分为风险金、统筹基金（含大病保险基金）两部分。风险金为当年筹集基金总额的10%，剩余部分为城乡居民基本医疗保险统筹基金和大病保险基金，大病保险基金根据大病保险规定标准提取。

第二十一条  基金支付范围

（一）风险金用于解决城乡居民基本医疗保险基金在特殊情况下造成的基金运行困难。

（二）统筹基金分为门诊统筹基金和住院统筹基金，门诊统筹基金支付城乡居民医疗保险政策范围内的门诊医疗费用（含普通门诊、慢性病门诊），住院统筹基金支付城乡居民基本医疗保险政策范围内的住院和特殊病种门诊医疗费用。

（三）大病保险基金支付城乡居民大病保险规定的医疗费用。

第六章 基金监督

第二十二条  城乡居民基本医疗保险基金实行财政专户管理，单独列账、专款专用、收支两条线管理。医疗保险经办机构定期公布城乡居民基本医疗保险基金使用情况以及相关政策信息。

第二十三条  积极推进总额控制下按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。加快推进医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制的落实，通过谈判协商，确定年度总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同支付标准及结算时间等，建立风险分担和激励约束机制。医疗保险经办机构与定点医疗机构就医疗服务范围、服务内容、服务质量、基金费用结算办法等内容签定协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十四条  城乡居民基本医疗保险基金的收支和管理情况接受市区财政等部门的监督。

第二十五条  医疗保险经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。

第二十六条  人社部门应当建立健全有关投诉、检查、监督等考核管理制度，严肃查处违反城乡居民医疗保险管理规定、骗取医疗保险基金的行为，追究相关人员的责任。卫计部门应切实加强对医疗机构的监管，规范诊疗行为，督促指导医疗机构做好医疗服务。

第七章 附则

第二十七条  本细则规定的缴费标准、起付标准、自付比例及年封顶线等政策，将根据城乡居民医疗保险基金的运行情况以及社会经济发展水平，由市人社会同市财政部门适时调整，及时向社会公布。

第二十八条  本细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十九条  本细则自2017年1月1日起实施。原有规定与本细则不一致的，按本细则执行。

相关阅读：《泰州市区城乡居民医疗保险实施细则》政策解读

1月5日起，泰州市区城乡居民基本医疗保险实时报销系统上线运行。近日，《泰州市区城乡居民医疗保险实施细则》出台，对城乡居民如何参保缴费、怎么报销、享受待遇等都作了详细的规定，涉及市区106万参保人。

1、哪些人可参保？

据规定，具有本市市区户籍的城乡居民或持有市区居住证的非本市户籍人员均可参保，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人都可以参加泰州市区城乡居民医疗保险。各类学校（含幼儿园、托儿所）就读的在校生参加居民基本医疗保险，不受户籍限制。

2、如何缴费？

市区实行“一制两档、自由选择”的政策，即缴费和待遇分二档，参保人自愿选择。2017年度，市区城乡居民基本医疗保险筹资标准为：低档，个人每年缴纳170元；高档，个人每年缴纳270元，特困城镇居民个人每年缴纳130元。市区学生儿童基本医疗保险个人每年缴纳130元。在一个缴费年度（每年1月1日至12月31日）内，确定缴费档次后，不得变更缴费档次。原已参加2016年度城镇居民医疗保险和学生儿童基本医疗保险的人员，2016结算年度截止日期统一延后到2017年12月31日，期间缴费政策另行制定。

3、如何就医？

据规定，参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。城乡居民所在参保地的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为参保人员门诊统筹定点医疗机构。到市区内二级及以上定点医疗机构就医需经参保地一级医疗机构转诊。因医疗条件限制需要转诊市外医疗机构就医的，需经市区内二级及以上定点医疗机构同意后转出。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，须及时补办相应手续。

4、门诊如何享受待遇？

据文件，低档缴费的参保人员凭本人社保卡在门诊统筹定点医疗机构、村卫生室、社区卫生服务站门诊就医，政策范围内医疗费用按50%的标准报销，门诊单日限额50元，年内累计最高报销金额为500元，其中对村卫生室、社区卫生服务站限额150元。

而高档缴费的参保人员（含在校学生和未成年人），在一个结算年度内连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。

参保人员经审核确认患规定的慢性病种，政策范围内的门诊医疗费用按定点医疗机构等级予以不同比例的报销，每人每年总费用最高限报2000元。参保人员（不含在校学生和未成年人）经审核确认患特殊病种，并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

5、住院如何报销？

据规定，参保人员发生的政策范围内的住院医疗费用，实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法。起付标准为市区内一级定点医疗机构400元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元，转诊市外医疗机构1100元。年度内二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元。

低档缴费的发生政策范围内规定的15万元以内的住院费用：一级报销80%；二级70%；三级按数额报销35%至45%不等，转诊市外定点医疗机构按数额报销33%至43%不等。转诊市外非指定外地定点医疗机构报销比例降低10个百分点。未按规定转诊直接在市区内二、三级定点医疗机构及市外定点医疗机构住院的报销比例降低15个百分点。

高档缴费的发生政策范围内规定的6万元以内的住院费用：一级报销80%，二级报销70%，三级报销68%，转市外指定医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金报销68%。同时，实行指定定点医疗机构政策范围内医疗费用68%的基本报销比例。转诊到市外非指定外地定点医疗机构就诊的报销60%。未按规定转诊直接在市区内二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例降低10个百分点。参保人员经门诊抢救，住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。