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安化县城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章  总  则

第一条  为进一步提高我县城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基金运行效益和参保城乡居民受益水平，根据《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）和《益阳市人民政府办公室关于印发〈益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（益政办发〔2017〕9号）精神，结合我县实际，制定本细则。

第二条 建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条  本县行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本细则。

第二章   参保缴费

第四条 凡在我县行政区域内除参加职工医疗保险以外的城乡居民和预计在下年度出生的城乡居民新生儿（一律填写为“父母姓名+毛毛”）都可以申请参加城乡居民基本医疗保险。农村居民参保时必须以户为单位统一登记造册并足额缴费，城镇居民以个人为单位登记造册并足额缴费。当年度在缴费截止后不得加入，也不得退出。

第五条  城乡居民按年度足额缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。参保人员每年12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费。城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内（含28天）取得我县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（含当年新迁户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、未在出生28天内参保缴费的新生儿、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保的人员）导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在户籍或其他关系异动后60天内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准全额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起开始享受基本医疗保险待遇。

第六条 城乡居民不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基

本医疗保险，避免待遇重复享受。

第三章  基本医疗保险基金筹集和管理

第七条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

第八条  参保方式

（一）现金缴费。非政府资助对象的城乡居民，个人参保资金由乡镇和村（居委）干部组织收缴现金。

（二）其他代缴

1.特困人员参保个人缴费部分由县民政部门通过医疗救助等渠道全额资助；社会保障兜底脱贫对象家庭参加城乡居民医保的农村居民个人缴费部分由县民政部门通过医疗救助解决50%、县财政给予补贴50%；城乡低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，由县民政部门通过医疗救助资助50%；以上代缴和资助人员名单由县民政局提供给各乡镇。

2.建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，由县财政部门根据脱贫攻坚规划统筹给予50%资助，资助人员名单由县扶贫局提供给各乡镇。

3.不属县民政、财政部门资助的眼残1级、肢残1级和2级、精神病1级伤残人员的参保个人缴费部分由县残联代缴，代缴人员名单由县残联提供给各乡镇。

第九条提倡和鼓励社会各界捐助、支持城乡居民医保事业。

第十条  城乡居民基本医疗保险基金由以下四部分组成：

（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集的资金。

第十一条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民基本医疗保险基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。

第十二条 城乡居民基本医疗保险基金实行县级统筹。城乡居民基本医疗保险工作经费列入同级财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。

第十三条  城乡居民基本医疗保险基金分住院统筹基金、门诊统筹基金和风险调节基金。2018年度住院统筹基金人均560元，家庭门诊账户基金人均60元，特殊慢性病门诊统筹基金人均12.5元，一般诊疗费按乡镇级人均8元、村级人均5元安排，参保人员家庭门诊医生签约人均12元，按人均2.5元标准设立大病筛查基金，用于参保居民重大疾病的筛查。住院统筹基金在县内定点医院实行总额控费、按人次控费、单病种控费、按人头控费等多种付费方式。大病保险基金和意外伤害保险基金在住院统筹基金

中列支。统筹基金实行专账管理，单独核算。风险调节基金按上级

政策规定提取。

第四章  基本住院医疗待遇

第十四条  城乡居民按年度及时足额缴纳基本医疗保险费，保障期限以自然年度为准。

第十五条  城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。

第十六条城乡居民参保人员发生的下列医疗费不属于医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三方负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外（含港、澳、台）就医的；

（五）国、省规定不予支付的其他情形。

第十七条  住院起付标准

乡镇（中心）卫生院和县内定点民营医院起付线按上年度住院次均费用的15%计算，乡镇（中心）卫生院未达到200元的，起付线为200元，超过200元的，起付线为300元；县内定点民

营医院未达400元的，起付线为400元，超过400元的，起付线

为500元；

县级定点医疗机构起付线为600元（其中县精神病防治院起付线为200元，县妇幼保健院起付线为400元）；

市级三级定点医疗机构起付线为1200元，市级二级定点医疗机构起付线为1000元；

中南大学湘雅一医院起付线为2300元；

中南大学湘雅二医院起付线为2200元；

中南大学湘雅三医院起付线为1700元；

湖南省人民医院起付线为1900元；

湖南省肿瘤医院起付线为1800元；

其它省内三级定点医疗机构起付线为1500元；

一个结算年度内多次住院的，累计起付线标准以省级定点医院中最高起付标准为限额。

第十八条  住院报销比例 住院医药费用总额减去起付线，减去不可报费用后（不可报费用指不予报销的诊疗服务项目和药品费用）按不同级别医疗机构报销比例报销。

1.乡镇卫生院住院报销比例为95%。

2.县妇幼保健院、县精神病防治院住院报销比例为90%。

3.县中医医院、县二人民医院、大福中心医院住院报销比例为80%。

4.县人民医院住院报销比例为75%。

5.县内定点民营医院住院报销比例为80%。

6.市级定点医疗机构住院报销比例为60%。

7.省级定点医疗机构住院报销比例为55%。

8.参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，报县医保中心或户口所在地乡镇（中心）卫生院备案后，原则上实行就医地直接结算，其一级医院起付线500元，医保政策内项目报销比例70%，二级医院起付线1000元，医保政策内项目报销比例60%，三级医院起付线2300元，医保政策内项目报销比例50%。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续或异地就医未实行备案的（危急重症患者抢救除外），城乡居民医保基金支付比例分别在一、二、三级医院报销比例基础上降低15个百分点。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。因危急重症抢救未及时办理转诊手续治疗的，应当在入院治疗3个工作日内报县医疗保险基金管理中心同意备案。

第十九条  单病种的报销

（一）重大疾病的报销

将湘卫合管发〔2015〕2号文件规定的二十四类病种全部纳入我县城乡居民重大疾病救治保障范围：儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损），儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病），乳腺癌，宫颈癌，终末期肾病，重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞），耐多药结核病，农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗，血友病，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，肺癌，食管癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，I型糖尿病，晚期血吸虫病，艾滋病机会性感染，尿道下裂，苯丙酮尿症，唇腭裂，甲状腺功能亢进。

重大疾病住院和门诊医疗费用实行定额管理，住院医疗费用不超过湘卫合管发〔2015〕2号文件规定限额的，按该文件规定的比例进行报销；住院医疗费用超过限额的，原则上按普通疾病政

策进行报销。门诊医疗费用按湘卫合管发〔2015〕2号文件规定限额报销。

（二）住院分娩的报销

1.城乡居民孕产妇住院报销不分医院级别以及户口性质，均按单病种包干管理。平产限额报销1300元，剖宫产限额报销1600元。

2.符合《湖南省高危重症孕产妇病种分类》的高危重症孕产妇，其报销不按单病种包干管理，发生的政策范围内住院医疗费用参照普通住院相关标准支付。

3.计划外生育的农村孕产妇住院分娩，在缴纳社会抚养费后，

按照上述规定予以报销。

（三）其他单病种按具体文件规定执行。

第二十条  参加了其它保险的报销

参加了商业医疗保险或已在省外用工单位参加社会医疗保险的，凭发票原件及商业医疗保险或社会保险机构结算单，未报费用按原始发票报销办法报销。

第二十一条 因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

第二十二条  实行直报的协议医疗机构住院报销程序

（一）参保人员因病需要住院治疗，须持身份证（未成年人为户口本）到协议医疗机构住院，生育人员还须提供生育证，确保人证相符。协议医疗机构必须于病人入院72小时内将相关信息录入城乡居民医保信息系统。

（二）住院病人出院后三天内由患者本人或家属携带身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）、已激活银行功能的社保卡或农业银行卡（存折）、住院发票、汇总清单、出院小结到医院医保办办理报销手续（生育报销需另带户口本、生育证、出生医学证明）。特殊情况（意外伤害需调查的；身份证、社保卡、农业银行卡、存折遗失的等）根据实际情况可延迟办理。

（三）参保特殊人群（特困人员、低保户、建档立卡贫困户、一、二级残疾）实行先住院、后付费。即：只需出院时缴付个人自负的医疗费用，其他参保人员必须足额缴付住院费用，出院结算时按政策进行报销，并将报销款在7个工作日内转账至患者本人或提供的家庭成员社保卡或银行卡（存折）账号内。

第二十三条  非直报定点医疗机构住院报销程序

参保人员在非直报协议医院发生的医疗费用，先由个人垫付，在出院后由患者本人或家属携带病人住院发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单、身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）和社保卡或农业银行卡（存折）到县医疗保险基金管理中心办理医药费用报销（住院分娩的需另带生育证、出生医学证明）。

第五章  意外伤害住院医疗待遇

第二十四条  意外伤害可报范围

（一）参保人员在劳动过程中，因劳动工具或意外事故等造成的伤害。

（二）参保人员在日常生活中，因行走、骑自行车等造成的跌落、损伤。

（三）儿童和学生（未成年人）在上学、游戏过程中由于自身原因造成的伤害。

（四）动物咬伤、抓伤所产生的住院治疗费用（不包括疫苗接种、血清注射的预防性治疗费用）。

（五）烧伤、烫伤、煤气中毒、食物中毒、农药中毒、吞食异

物等。

（六）因自然灾害等不可抗拒原因造成的伤害（如地震、水灾、火灾、雷电等）。

（七）见义勇为或执行救灾救援、义务劳动、无偿服务等公益任务造成的伤害（需提供乡镇以上级别政府或相关县级以上部门出具的证明材料）。

（八）受精神病患者击打或精神病患者自伤造成的伤害（需提供相关部门出具的证明）。

（九）6个月内无法查出责任人的交通事故逃逸案、抢劫案致被害人和被抢劫人伤害（以公安机关证明为准）。

（十）持有效驾驶证、行驶证，且没有违反交通部门有关规定驾驶摩托车、三轮机动车所发生的意外事故。

（十一）意外伤害责任方无能力对患者进行责任赔偿，或双方责任认定不清的情况下产生的住院医疗费用。

（十二）给个人务工而发生的意外伤害事故，第三方无赔偿能力的情况下所造成的伤害，可协商给予适当赔偿。

（十三）根据有关规定认定的其他意外伤害。

第二十五条  不予报销的范围

（一）交通事故所致伤害。

（二）为单位承包、承建、务工所造成的意外伤害。

（三）为个人承包、承建、务工且个人有赔偿能力所造成的意外伤害。

（四）因医疗纠纷，经法定机构鉴定为医疗事故的或正在处

理中（包括尚无结果）的医疗纠纷所致的医疗费用。

（五）因肇事、斗殴、家庭暴力、自残、自杀、酗酒、吸毒等违法活动等造成的伤害。

（六）从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成的伤害。

（七）原不属于报销范围的意外伤害，术后发生的与该意外伤害有关的后续医疗费用。

（八）在境外（含港、澳、台）发生的意外伤害。

（九）其他不属于报销范畴的医疗费用。

第二十六条  报销标准

起付线按普通住院报销规定执行；在协议医疗机构的报销比例为乡镇医院65%、县级医院55%、市级医院42%、省级医院36%，在非协议医疗机构的报销比例为36%；年累计补偿封顶线为50000元。由委托的商业保险公司受理意外伤害报销管理业务。

第二十七条  申报、报销程序

（一）县内协议医疗机构凡接诊因意外伤害就诊的参保患者，需填写《安化县城乡居民医保意外伤害住院审批表》，并于患者入院之日起2个工作日内报告商业承保公司意外伤害托管中心备案，联系电话0737-7229591。意外伤害托管中心接到报告后，于5个工作日内做好勘查核实工作，并将结果反馈给定点医疗

机构。协议医疗机构对符合本细则第二十四条规定范围内的参保

患者，按程序予以办理报销。

（二）因意外伤害在县外住院治疗的参保人员，必须于入院之日起3个工作日之内由本人或委托他人向商业承保公司意外伤害托管中心备案，联系电话0737-7229591。出院后将报销资料递交意外伤害报销窗口，窗口接到资料后，通知相关人员进行查勘、核实。县外省内住院的于10个工作日内，省外住院的15个工作日内将勘查、核实结果反馈给患者本人或委托人，明确告知是否属于意外伤害报销范围及办理报销的相关事项。

第六章  大病保险医疗待遇

第二十八条   城乡居民大病保险实行市级统筹，执行益阳市医保大病保险政策。

第二十九条  大病保险特殊药品（靶向药物）的治疗

（一）报销范围

慢性髓性白血病、乙型血友病、结直肠癌、非小细胞肺癌、HER2阳性乳腺癌、HER2阳性胃癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤 、套细胞淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、肢端肥大症类癌、高磷血症。

（二）药品范围

生产厂家、品种、规格、剂型等符合《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）〉的通知》（湘人社发〔2016〕27号）文件规定的16种药品。

（三）报销标准

一个医保报销年度内，参保患者发生符合规定的特殊药品费用（医药费原始发票时间必须与报销年度一致），纳入大病保险基金报销，6万元以内（含6万元）按60%报销，6万元以上12万元以内（含12万元）按50%报销，超过12万元的特殊药品费用，不纳入报销范围；特殊药品实际报销金额计入年度大病保险最高报销限额。

（四）申报、报销程序

患者持相关资料到益阳市中心医院医保科或省级特药定点医疗机构申报，交益阳市中心医院或省级定点医疗机构特药责任医师审批，审批同意后到县医疗保险基金管理中心盖章认可，凭特药责任医师的处方在特药协议供应药店购药治疗。在实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用，参保患者只需支付应由个人负担的费用，在暂未实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付费用，再凭身份证、患者本人的社保卡或本县银行卡（存折）、大病保险特药使用申请表、发票等相关材料至安化县医疗保险基金管理中心按规定报销。

第七章  门诊医疗待遇

第三十条  普通门诊报销

（一）家庭账户

家庭账户按标准提取（2018年为60元/人），用于参保人员门

诊补偿。家庭门诊账户不设起付线，报销比例为70%，协议村卫生室单次门诊费用不超过50元，协议乡镇卫生院单次门诊费用不超过70元。家庭门诊账户可户内通用，可用于抵扣医保卡内参保人员及家庭住院自负费用，结余可结转下年度，不得抵扣参保人员个人缴费。

（二）一般诊疗费

一般诊疗费乡镇（中心）卫生院按人均8元补偿。协议村卫生室按人均5元补偿。实行一般诊疗费补偿后，乡镇（中心）卫生院每次只能收取参保患者一般诊疗费2元，村卫生室每次只能收取参保患者一般诊疗费1元。

（三）实行医改的县级公立医院一般诊疗费视全年基金结余情况和考核情况，报县人民政府同意，另行制定补偿办法。

第三十一条  特殊病种的报销

（一）报销范围

恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗、高血压病III期（有心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）、冠心病、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、慢性再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）、帕金森氏病、肺心病（出现右心衰者）、风湿性心脏病（心功能III级）、哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、原发性血小板减少性紫癜、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、克隆病、癫痫、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病（老年痴呆）、泛发型银屑病、慢性丙型肝炎、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质、植物人、晚期血吸虫病、尘肺病、普瑞德威利综合症（小胖威利症）等43种需长期服药而不需住院治疗的特殊病种。

（二）报销标准

1.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，报销比例为80%，年封顶线为28000元；慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）在县内县级医疗机构血透的，年平均透析费加医药费用控制在450元/次以内，报销比例为80%；在益汉医院血透的，年平均透析费加医药费用控制在400元/次以内，报销比例为90%；县外门诊血液透析补助标准为280元/次；门诊腹膜透析液费用标准为4000元/月，报销比例为70%；肾功能衰竭（门诊透析治疗药品），报销比例70%，年封顶线为800元；血友病门诊替代治疗，报销比例70%；精神分裂症门诊费用报销比例70%，封顶线为500元/月；耐多药肺结核门诊治疗报销比例70%，封顶线为1500元/月；苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）门诊治疗报销比例70%，年封顶线为12000元；尘肺病I期门诊治疗报销比例70%，封顶线1000元，尘肺病II期门诊治疗报销比例70%，封顶线2000元，尘肺病III期门诊治疗补偿报销70%，封顶线3000元；其余36种特殊慢性病报销比例为80%，年封顶线为1800元，均不设起付线。

2.已享受湘卫合管发〔2015〕2号文件规定的24类重大疾病救治门诊报销的，不再享受特殊病种的门诊报销。

（三）报销程序

符合条件的参保患者每年按照以下程序办理报销。第一阶段：10月1日至11月31日，到所在乡镇卫生院医保科领取《安化县特殊病种门诊补偿审批表》，经村委会同意并盖章后连同申报所需资料递交至所在乡镇卫生院医保科，并由乡镇卫生院负责完成初审工作；第二阶段，12月1日至12月15日，由县医疗保险基金管理中心组织专家完成审核并确定名单下发至各乡镇卫生院；第三阶段，12月15日至12月30日，由各乡镇卫生院医保科对审批同意的参保患者完成报销工作。

（四）报销所需资料

1.安化县特殊病种门诊补偿审批表；

2.身份证或户口本复印件；

3.县级及以上医疗机构病情证明及相关的辅助检查资料（具体标准见附件4），组织或器官移植后抗排斥治疗的需提供住院病历复印件；

4.购药发票（医院门诊发票需加盖医院收费专用章、药店购药发票需提供电脑小票）；

5.就诊的门诊病历资料原件或复印件；

6.建档立卡贫困人口需提供扶贫手册复印件。

第三十二条  特殊疾病的报销

（一）报销范围

动物咬伤、麻风病治疗、结核病在县疾控中心进行规范治疗。

（二）报销标准

1.动物咬伤在县内协议医疗机构注射狂犬疫苗和狂犬疫苗免疫球蛋白，分别报销180元/人份、200元/人份。

2.麻风病人住院和门诊补偿实行费用包干，每年对市大福防治站定额补偿30000元。

3.患结核病的参保居民在县疾控中心进行规范治疗的每例补偿800元的辅助治疗药品。

（三）报销程序

动物咬伤直接在县内协议医疗机构医保办报销；麻风病补助由县医疗保险基金管理中心年底划拨给市大福防治站；结核病在县疾控中心直接报销。

第八章  医疗优惠

第三十三条  特困户、低保户、建档立卡贫困户的住院报销：

（一）特困户因病住院首诊原则上应在户籍所在地的乡镇（中心）卫生院就近就医，确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须按有关规定办理转诊手续。在县乡两级定点医疗机构住院的按照普通居民住院相应比例补偿，自负费用（含起付线）由县民政医疗救助资金统筹解决。

（二）特困户、低保户、建档立卡贫人员众在县级（县妇保院和县精神病防治院除外）及以上医疗机构住院的政策范围内费用报销比例提高10%。

（三）特困户、低保户、建档立卡贫困群众降低大病起付线，具体按益阳市大病统筹政策执行。

第九章  医疗服务管理

第三十四条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构资格审查和药品经营单位协议管理。

第三十五条  药品和诊疗服务项目标准

药品目录按照《湖南省人力资源和社会保障厅关于〈执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）有关问题〉的通知》（湘人社发〔2017〕56号）和《湖南省人力资源和社会保障厅关于〈将36种药品纳入湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围〉的通知》（湘人社发〔2017〕57号）执行，诊疗和服务项目暂不变更。

第三十六条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由县医疗保险基金管理中心与定点医疗机构直接结算。

第三十七条  全面实行医疗费用总额控制、单病种费用控制、床日费用控制、次均住院费用控制、按人头住院费用控制和医保职能审核制度，逐步建立分级诊疗制度。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第十章  转诊转院管理

第三十八条  转诊转院按《安化县推进分级诊疗制度建设工作实

施方案》（安政办发〔2016〕32号）执行。

第十一章  法律责任

第三十九条  违反本实施细则规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》等规定依法予以处罚。

第四十条  国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严肃问责并给予处分；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究责任。

第十二章  附  则

第四十一条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由县人民政府另行安排资金解决。

第四十二条  本细则由县人力资源和社会保障局负责解释。

第四十三条  本细则从2018年1月1日起施行。原有发文与本细则不符的，以本细则为准。