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永顺县人民政府

关于印发《永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知

永政发〔2018〕2号

各乡镇人民政府，县政府各局、各直属机构：

现将《永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

永顺县人民政府

2018年1月29日

永顺县城乡居民基本医疗保险实施细则

为切实提高全县城乡居民基本医疗保障水平，确保城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）制度平稳运行，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）、《湖南省人力资源和社会保障厅关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号），《湘西自治州人民政府关于印发(湘西自治州城乡居民基本医疗保险实施细则）的通知》（州政发〔2016〕5号）等文件精神，结合本县实际，特制定本实施细则。

一、城乡居民医保缴费政策

（一）年度城乡居民参保个人缴费标准按省、州人民政府的统一规定执行。

（二）城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇，城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内（含28天）取得本州户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费的，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因（含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放）或特殊情形（因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员等）导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

（三）农村五保户、孤儿、城市三无人员、优抚对象个人参保缴费由县民政局资助；丧失劳动能力的重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上、重度精神病人）个人参保缴费由县残联资助；独生子女户、两女结扎户个人参保缴费由县卫计局资助；城乡低保对象、农村建档立卡贫困户个人参保缴费分别由县民政局、县财政局资助。

二、普通疾病住院基本医疗费用起付线和支付比例

（一）一级定点医疗机构（乡镇卫生院及分院、社区卫生服务机构）起付线为100元，支付比例90%。

（二）二级定点医疗机构（县级医疗机构）起付线为500元，支付比例75%。

（三）三级定点医疗机构（州人民医院）起付线为1000元，支付比例60%。

（四）湘西州民族中医院起付线700元，支付比例70%。

（五）省级定点医疗机构起付线按照湘人社发〔2016〕88号文件执行，省级未定点的公立医院起付线为1500元，支付比例55%。

（六）省外各级公立医院参照省内同级别定点医疗机构相关标准予以报销。

（七）实行保底政策，参保居民住院医疗费用（起付线除外）实际补偿比例未达30%的，按30%支付。

（八）特困人员（农村五保户、孤儿、城市三无人员）在县内公立定点医疗机构免起付线，医保支付80%，民政医疗救助20%；在县外住院参照农村低保支付政策。

（九）民营医疗机构起付线和支付比例: 州内定点民营医疗机构（含张家界市内）起付线300元，支付比例70%；

县外州内非定点民营医疗机构起付线500元，支付比例60%； 州外民营医疗机构起付线1500元，支付比例50%。

（十）农村低保对象、建档立卡贫困户在二级（含）以上医院住院起付线减半，支付比例提高10个百分点。

（十一）对符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次补助，平产补助标准为1300元，剖宫产补助标准为1600元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

（十二）对核实核准的农村贫困人口（即建档立卡贫困人口和农村特困人员、低保对象、贫困残疾人），患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损等在具有大病救治资格的定点医疗机构住院救治免起付线，支付比例为90%。

（十三）由县城乡居民医保基金统一向国有控股商业保险公司投保大病保险，根据城乡居民基本医疗保险政策调整情况每年签订投保协议，全县参保城乡居民作为被保险人，享受两项保险补偿待遇。

大病保险起付线为1万元，个人负担的合规医疗费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，大病保险补偿封顶线为20万元，城乡低保对象、农村建档立卡贫困人员大病保险起付线减半。将尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼、达沙替尼、注射用重组人凝血因子Ⅸ、贝伐珠单抗、盐酸埃克替尼等十六种特殊药品纳入城乡大病保险基金支付范围，6万元以内（含）按60%支付，6万元以上12万元以内按50%支付，超过12万元的特药费用不纳入支付范围。

（十四）一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元；一个结算年度内多次住院的，累计起付线标准以省级定点医疗机构最高起付线标准为限额。

（十五）实行按病种收付管理，执行湘发改价服〔2017〕1168号文件和州发改价费〔2017〕369号文件。

三、特殊情况住院补偿

（一）农村低保对象、建档立卡贫困户和超过大病保险起付线的患者在县人民医院、县中医院住院，其政策范围外费用由医院减免10%。

（二）城乡居民同时参加城乡居民医保和商业保险，经商业保险公司理赔后，个人自付部分按30%报销。

四、特殊病种门诊

特殊病种门诊管理、种类及纳入标准按照《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）规定执行。

五、家庭门诊账户

门诊统筹家庭账户，以户为单位设立门诊统筹家庭账户基金，家庭账户基金限在县内定点医药机构使用，不设起付线，报销比例100%，当年家庭账户基金未用或未用完的，可累计结转下年度使用。

六、统一医保目录管理

（一）城乡居民医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准按照全省统一的有关文件要求执行。

（二）城乡居民医保统筹基金不予支付费用的医疗服务和诊疗项目范围按照全省统一的有关文件要求执行。

七、参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的（含港、澳、台地区）；

（五）国家和省规定不予支付的其他情形。

医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿。

八、工作要求

（一）基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分值（DRGs）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合式支付方式。加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准。

（二）落实定点医疗机构协议管理制度，对定点医疗机构年度补偿金额、次均医疗费用、可报费用比例等指标实行限额控制，引导协议医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。严格按月考核制度，对超出控制指标的费用按协议规定扣除，确保基金运行安全。

（三）严格住院费用结算管理。严禁将单次住院费用分2次结算，严禁中途办理出院结算手续再入院，严禁虚增住院费用，严禁串换药品或诊疗项目，严格掌握住院指征，禁止挂床住院，参保患者住院期间确因病情需要转科室的，应合并结算住院补偿费用。规范补偿支付流程，非定点医疗机构住院补偿资金全部以银行转账的方式转入参保患者或其直系亲属的个人银行账户。

（四）加强定点医疗机构监管，严厉查处套取骗取城乡居民医保基金的违规违法行为。要强化服务协议管理和周期评估，健全考核评价和动态的准入退出机制。执行一日费用清单制，建立定点医疗机构医务人员用药、检查、收费、治疗违规“黑名单”制度。对发现并查实的医务人员违纪违规行为记入不诚信档案，视情节取消其年度评先评优资格，并与职称晋升直接挂钩，对责任医生暂停或取消其医保处方资格，直至暂停或取消其医师执业注册资格。

本通知自下文之日起执行，凡此前与本通知规定不符的以本通知为准，在执行过程中，如上级另有明确规定的，按上级规定执行。

附件：永顺县城乡居民医保省级定点医疗机构住院起付线和补偿标准。

抄送：县委各部门，县人武部。

县人大常委会办公室，县政协办公室，县人民法院，县人民检察院。

永顺县人民政府办公室                     2018年1月29日印发