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绥宁县城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章  总  则

第一条  为确保我县城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度规范运行，根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）、《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》（市政发〔2016〕6号）和《邵阳市人民政府关于印发<邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（市政发〔2017〕3号）精神，结合我县实际，制定本细则。

第二条  城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

(二)坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；

(三)坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

(四)坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

(五)坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条  在本县行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本实施细则。

第二章  组织机构管理

第四条  县人力资源和社会保障局是城乡居民医保工作的主管部门，行使城乡居民医保管理职能，承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能。具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、协议医疗机构服务行为规范和监管等工作。

第五条  县城乡居民医保管理服务中心承担本辖区城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。

第六条  县编制、发改、财政、公安、卫生计生、民政、审计等有关部门按照各自职责，协助做好城乡居民医保相关工作。

第七条  县人民政府负责辖区内城乡居民医保组织参保和筹资工作，乡镇人民政府具体负责组织辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。

第三章  参保与筹资

第八条  城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民。

第九条  城乡居民参保实行年缴费制度，缴费标准按国家统一规定执行。原则上每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期，中途不办理参保和退保手续。

新生儿在出生28天内取得本县户籍，按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，自出生之日起享受基本医疗保险待遇；28天后60天以内要求参保的须一次性缴纳年度全额保费，并从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇；60天以后不再受理本年度参保。

城乡居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位，按照属地管理原则，整体在户籍（学校）所在地社区（村）缴费参保。

第10条  在本县取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。提供《居住证》和原户籍所在地城乡居民医保经办机构出具的未参保证明或承诺书，到常居住地的居（村）委会办理缴费手续。

第11条  政府对参加城乡居民医保个人缴费确有困难的群体按以下规定资助：

（1）对特困人员（农村五保户、优抚对象、计划生育特殊困难家庭成员、孤儿、建档立卡兜底贫困对象）参加城乡居民医保的个人缴费部分通过医疗救助等渠道全额资助。

（2）有证残疾人由残联通过助残资金全额资助。

（3）对其他纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道按照不低于当年个人缴费基金的30%予以资助。

（四）对其他建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政整合扶贫专项资金按不低于30%标准给予补贴。

资助名单由相关部门在每年8月30前参保缴费前确定，由县城乡居民医保中心汇总核实后统一下发到各乡镇，避免重复资助。

第12条  在本省范围内不得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，避免跨统筹地区重复参保，本省内重复参保的不得重复享受医保待遇。

第13条  城乡居民医保各级财政补助资金由中央和地方财政按一定的比例予以补助。县级财政补助应纳入当年财政预算安排，于6月底以前足额拨付到位。筹资工作经费由财政按规定落实到位。

第四章  基金管理与使用

城乡居民医保基金由以下四部分组成：

（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府财政补助资金；

（三）基金利息收入；

第14条 （四）其他渠道筹集资金。

第15条  城乡居民医保基金严格执行专户管理，专户由财政部门按规定在社会保障基金财政专户中设立。经办机构可在财政部门和人力资源社会保障部门认定的国有银行设立一个城乡居民医保基金支出户和收入户。

第16条  城乡居民医保基金执行国家统一的基金预决算、财务和会计制度；实行“独立核算、专款专用、收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用；基金银行计息按相关政策享受优惠利率，利息收入纳入基金专户管理。

第17条  城乡居民医保原则上按照全省统一政策、基金市级统筹、县市区经办的模式管理。在基金未实行市级统筹前，仍按县级统筹管理；执行市级基金风险调剂金制度；风险调剂金管理和使用按市规定执行。

第18条  城乡居民大病保险实行市级统筹，以年度为周期，按当年筹资标准的5%左右提取大病保险统筹基金。

第19条  城乡居民医保基金原则上按基本医疗住院统筹基金占75%、门诊统筹基金占15%、大病保险基金、风险调剂金及其他占10%比例分配控制使用。

第20条  建立健全基金运行风险预警机制，城乡居民医保基金当年结余率累计结余率控制在合理范围。既要有效防范基金风险，也要尽可能地提高基金使用效率。

第21条  参保居民在定点医疗机构住院或门诊发生的基本医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构定期直接结算。在未实现跨省异地就医联网结算前，参保人在异地住院发生的基本医疗费用，按有关规定直接到参保地经办机构报销。

第五章  基本政策与待遇

城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：

(一)政策范围内的住院医疗费用；

(二)政策范围内的门诊(含特殊病种门诊和普通门诊)医疗费用；

(三)购买城乡居民大病保险；

(四)生育医疗费用补助；

第22条 (五)符合国家政策和省市县人民政府规定的其他情形。

第23条  城乡居民医保基金设置住院起付标准和报销比例，参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付。

报销金额=（住院医疗总费用-规定不纳入报销范围费用-住院起付线）*报销比例。

一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

省级定点医院按省统一规定执行，起付线为1500-2300元/次，报销比例为55%（见附件1）。

市级定点医院按市统一规定执行，起付线为1000-1500元/次，报销比例为60%（见附件2）。

县级定点医院住院起付线为县级500元/次，上年次均住院费用低于2000元的乡镇一级民营医院为300元/次；报销比例为县一级医院、县中医院75%，县二级医院73%。

乡镇卫生院起付线为200元/次，报销比例为85%。

省外省级定点医疗机构起付线为2300元/次、市级为1800元/次、县乡级为1500元/次，报销比例为50%。

省内县外县乡级定点医疗机构起付线为800元/次，政策范围内住院费用报销比例为65%。

第二十四条  城乡居民医保基金对儿童先心病、白血病等24种重大疾病继续按省卫计委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）规定执行。

血友病急性出血期门诊用药按70%补偿，重型患者年度最高限报10000元，中型患者年度最高限报5000元。

组织器官移植术后的抗排异治疗，在县内定点审批药店和手术医院购药的按原新农合相关规定报销比例80%执行，肾移植术后两年内年度最高限额50000元，两年后年度最高限额40000元。自行在外地药店购药的按市统一标准限额报销，两年内年度最高限额35000元，两年后年度最高限额25000元，可实行包干报销。腹膜透析在县内定点审批药店直报，报销比例80%，按处方用量计算控制总额，报销金额不超过40000元/年，实行按季度购药。

第二十五条  农村五保户在县内县乡级定点医疗机构住院的基本医疗实行全免费医疗保障。由城乡居民医保基金和民政救助基金按75%和25%比例承担。

第二十六条  住院基本医疗费用支付其他情形：

（1）白内障、腹股沟斜疝等病种，暂统一按照原新农合确定的单病种限额包干标准报销。

（二）因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

（三）因参加其他保险发票原件已报账的仅限自费部分纳入补偿核算范围，不扣起付线，按40%比例报销。从2018年1月1日起取消重复参保报销。

（四）长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时，应选择当地乡镇或社区和县级城乡居民医保定点医疗机构首诊，3个工作日内报参保所在地城乡居民医保经办机构申请办理有关审批备案手续的，其发生的政策范围内住院医疗费用，可比照省内同级别定点医疗机构相关标准予以报销。不按规定报告登记的，按照省外医院住院标准报销。

（五）在非城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。但确因病情需要到非定点的专科医院进行有特殊疗效的治疗的，经审批后可按30%比例全年6000元限额报销，不孕患者治疗炎症部分的费用全年2000元限额报销，且不纳入大病保险，录入系统时按实报金额录入。

（六）分级诊疗制度实施后，未按照分级诊疗制度有关规定办理住院转诊手续的(危急重症患者抢救除外)，住院基本医疗费用可报范围相应降低15个百分点。

（七）住院前两周内的CT、彩超、电子镜、核磁共振大型检查是阳性结果的，按所出具报告医院的住院报销比例纳入本次住院补偿范围。

（八）在定点医院的实际补偿比按30%保底。当住院费用达到起付线标准的且实际补偿比低于30%时，按总额的30%保底报销。

第二十七条  城乡居民医保基金对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。异位妊娠、孕产妇高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准报销。

第二十八条  城乡居民医保原则上执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。乡镇卫生院和村卫生室使用的基本药物、经卫计局批准的平台采购药物、透析和器官移植病人必须使用的药物和诊疗，按100%纳入报销范围。

第二十九条  城乡居民医保基金对无责任方的意外伤害住院补偿规定如下：

（1）报销比例按住院医院疾病报销比例的70%执行；

（2）年满60岁老人、病理性骨折、烧伤、烫伤、溺水、中毒、雷电伤、动物咬伤、农机田间作业受伤、重大自然灾害受伤等无责任方的意外伤害按疾病标准报销。

（3）继续委托中国人寿保险公司绥宁分公司和中华联合保险公司绥宁分公司分片经办服务。由县人社部门和县财政部门共同核定投保金额和经办经费，由县城乡居民医保中心与保险公司签订服务协议，严格协议管理。

第三十条  城乡居民医保基金下列医疗费不属于支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）依照有关法律规定应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外（含港、澳、台地区）就医的；

（五）国家和我省规定不予支付的其他情形。

第三十一条  城乡居民医保基金设立门诊统筹补偿。按以下规定执行：

（1）逐步减少家庭门诊固定账户金额，最终取消。个人参保缴费金额应用于统筹。2017年按16元/人设立。

（2）村卫生室和乡镇卫生院门诊统筹补偿比例统一标准，不设起付线，报销比例70%。村卫生室一般诊疗费补助4元/人次，乡镇卫生院一般诊疗费补助8元/人次。实行总额控费管理。不开展药品零差率销售的村卫生室不纳入门诊统筹定点范围。

（3）农村地区县级医院设立门诊统筹，参保城乡居民在农村地区的县级医院政策范围内门诊费用不设起付线，报销比例60%，最高限额55元/人次，按服务区参保人数10元/人总额控费管理。

（4）县城的县级医院设立儿童门诊统筹报销。14周岁以内参保儿童在县城的县级医院的政策范围内门诊费用，不设起付线，按50%比例报销，最高限额50元/次，按全县参保人数10元/人总额控费管理。

（5）结核病患者在疾控中心规范治疗的辅助治疗，全年限报900元。动物咬伤注射狂犬疫苗限报100元/年，注射抗狂犬病毒免疫血清或抗蛇毒血清，按50%比例核报，全年限报600元。终止妊娠固定报销600元，节育术后消炎限额报销300元。

第三十二条  城乡居民医保基金大病保险按《邵阳市人民政府办公室关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（市政办发〔2015〕54号）文件和市有关规定执行，由中国人寿保险公司绥宁县分公司经办。

第三十三条  城乡居民医保基金设立意外伤害补充保险。通过城乡居民医保基金向保险公司购买城乡居民医保意外伤害补充保险，将基本医保报销后的意外伤害住院费用参照大病保险的标准补偿，同样执行健康扶贫优惠政策。并设立意外伤害死亡补助1万元。由县人社部门和县财政部门共同核定投保金额，由县城乡居民医保管理服务中心与中国人寿保险公司绥宁分公司签订服务协议，严格协议管理。如省市城乡居民大病保险将意外伤害纳入保障范围后要及时取消协议。

第三十四条  城乡居民医保基金设置特殊病种慢性病门诊统筹报销。特殊病种慢性病门诊统筹报销规定暂按原新农合相关规定执行。

第三十五条  城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额统一为15万元。

第三十六条  城乡居民医保基金执行国家对建档立卡精准扶贫对象出台的各项优惠政策。

（1）对建档立卡贫困对象的住院报销比例提高10%；

（2）对建档立卡贫困对象大病保险起付线减半，兜底保障对象分段报销比例提高15%。

（3）实行一站式服务。建档立卡扶贫对象应享受的医疗保险优惠政策应与基本医保报销同步办理。

（4）实行免交入院押金住院。建档立卡精准扶贫对象，在本县定点医院住院实行免交入院押金，出院时交清自费金额即可。由县人力资源和社会保障局制定相关管理制度。

第三十七条  强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动。对于经城乡居民医保、大病保险和民政救助后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，按《绥宁县重特大疾病专项救助基金管理办法》（绥政办发〔2017〕60号）文件规定给予再次救助。再次救助后还有困难的通过慈善和社会帮扶解决。

第六章  监督管理

第三十八条  人力资源和社会保障部门要完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理和周期评估，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。按照分级管理的原则，严格有关规定及程序，审查确定城乡居民医保定点医药机构，并面向社会公示。

第三十九条  根据国家发展改革委、国家卫生计生委、国家人力资源社会保障部《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节有关问题的通知》（发改价格〔2014〕503号）规定，医疗保险经办机构应按照医保付费方式改革的要求，与定点非公立医疗机构通过谈判确定具体付费方式和标准，提高基金使用效率。

第四十条  全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合式支付方式。建立“医疗、医保、医药”三医联动管理机制，健全医保管理经办机构与定点医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导协议医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第四十一条  加强对门诊统筹补偿管理，实行按人头总额控费管理。村卫生室按辖区参保人数44元/人（含一般诊疗费补助），按季度下达使用指标。门诊次均费用36元，年平均诊疗1.5人次。乡镇卫生院按辖区参保人数30元/人（含一般诊疗费补助），门诊次均费用60元，乡镇中心卫生院门诊次均费用90元，年平均诊疗0.7人次。发现弄虚作假、虚构套取医保基金的按签订的服务协议从严查处。

第四十二条  严格五保户住院管理。五保户原则上应选择户籍所在地就近就医，因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须向乡镇民政办办理住院转诊审批手续，连续住院超过10天或年内第3次及以上住院的须持病历资料向县民政局和县医保中心审批登记，未按规定办理的不予结算。医院五保户的住院人次不得高于本月住院总人次的6%，超过6%的，按住院费用高低排序，先核减高费用住院人数不予结算。五保户自主或配合医院小病大治，浪费或套取医保基金取消全免费医保待遇。医院不得为五保户住院提供免费开餐和免陪护或发放补助费用，也不得向敬老院支付任何利益收买五保户住院套取医保基金，县民政局和县医保中心对五保户住院要加强现场检查，发现违规住院的，要停止医院收治五保户资格，并按规定从严处理。

第四十三条  做好全省范围内住院即时结算工作，规范即时结报服务流程，逐步推进参保居民异地就医即时结算工作，方便参保人员就医和报销。

第四十四条  人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公示基金管理和使用情况。

第四十五条  县人民政府成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第四十六条  设立县城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

第四十七条  建立城乡居民医保三级定期公示制度。定点医疗机构、乡镇劳动保障站和村民委员会要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、服务流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

第四十八条  切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定的行为，依法依规严厉查处。

第四十九条  县城乡居民医保管理服务中心应当依法履行职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全、风险管理和内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和监督检查。支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按照相关规定程序，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

第七章  经办能力建设

第五十条  要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管经费，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，足额安排工作经费，确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展。加大政府购买服务的力度，探索委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保经办服务。

第五十一条  县城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

第五十二条  县财政部门要加大对医保信息系统建设的投入并纳入年度经费预算安排，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则，建立健全覆盖全市城乡的医疗保险信息网络。统筹推进县级社会保障信息平台网络建设，推广“互联网++医保”益民服务。推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

第五十三条  应加强城乡居民医保经办体系内部建设和经办人员岗位培训，提高经办效率和服务能力。

第八章  附则

第五十四条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由县人民政府综合协调解决。本实施细则在实施中，如医保基金会出现严重透支风险，可中途调整报销比例有效控制风险。

第五十五条  本实施细则由县人民政府法制办负责解释，自发文之日起施行。