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衡东县城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章  总  则

第一条 根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政发〔2016〕29号）、《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 湖南省民政厅 湖南省卫生和计划生育委员会关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号）、《衡阳市人民政府关于印发<衡阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》（衡政发〔2017〕2号）和《衡东县人民政府关于印发<关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案>的通知》（东政函〔2016〕77号）等文件精神，为建立全县统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”），结合我县实际，特制定本细则。

第二条 建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（三）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条  本县行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本细则。

第二章  组织机构与职责

第四条 县人力资源和社会保障部门是城乡居民医保工作的主管部门，按照分级管理的原则行使所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能，具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、定点医疗机构服务行为规范和监管等工作。县城乡居民医保经办机构承担本辖区城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。

第五条  各乡镇人民政府负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作。各乡镇、村（居）委会具体负责城乡居民医保申报登记、参保缴费、信息录入、社会保障卡发放、政策宣传等工作。

第六条  县机构编制部门负责城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转工作。

县发改部门负责城乡居民医保工作与经济社会发展规划的协调、医药卫生体制改革相关事项的衔接、医疗服务药品价格的监管工作。

县财政部门负责城乡居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作，负责城乡居民医保管理经办经费保障。

县卫计部门负责加强各级医疗机构建设与管理，督促医疗机构做好医疗服务工作，规范医疗行为。

县民政部门负责特困人员（农村五保户、城镇“三无人员”）、重点优抚对象、孤儿、农村兜底脱贫对象、低保对象等资助参保对象身份确认及其参保缴费的资助工作，做好城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作。

县残联负责残疾人资助参保对象身份确认及其参保缴费的资助工作。

县扶贫办负责全县建档立卡贫困人口身份确认及其参保缴费的资助工作。

县公安部门负责核查城乡居民户籍信息，打击骗取套取基金违法犯罪。

县教育部门负责在校学生参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。

县审计部门负责全县城乡居民医保基金管理使用的审计工作。

县食品药品工商质量监督管理部门负责全县药品质量监督和市场管理工作。

县保险监管部门负责对参与城乡居民医保经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和服务行为的监管。

第三章  参保范围

第七条  城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省、市、县规定的其他人员。

第八条  城乡居民应以家庭为单位，按照属地管理原则在户籍所在地参加城乡居民医保。在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保。

第九条  在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。

第十条 按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。参保人员不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

第四章  基金筹集

第十一条 城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十二条 城乡居民医保筹资标准按照国家和湖南省有关政策规定执行。

第十三条 城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。在校大中专学生参加城乡居民医保，由所在学校统一办理，代收代缴基本医疗保险费。每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。要积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保模式。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

第十四条  城乡居民未在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内（特殊情形可在60天内）取得本县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。因户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿超过规定期限未参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）未能在统筹地区规定时间内办理参保缴费手续的，可以按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费30天后享受基本医疗保险待遇。

第十五条  对特困人员（农村五保户、城镇“三无人员”）、重点优抚对象、孤儿、农村兜底脱贫对象、低保对象、残疾人、建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过有关部门按照相关标准给予补贴。

第十六条  城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应当按规定及时、足额拨付到位。

第五章  基金管理

第十七条 城乡居民医保基金由以下四部分组成：

（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集资金。

第十八条 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金的银行计息，按相关政策享受优惠利率。

第十九条 按照省、市要求，建立城乡居民医保市级风险调剂金制度，按照年筹资总额的5%筹集。市级风险调剂金累计结余达到全市城乡居民医保当年度筹资总额的15%后不再提取，风险调剂金纳入财政专户管理。

第二十条  按照省、市要求，建立省内、市内异地就医即时结算周转金制度。异地就医即时结算周转金纳入财政专户管理。

第二十一条  合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金使用效率。

第六章  基本医疗保险待遇

第二十二条  城乡居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第二十三条  城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：

（一）政策范围内的住院医疗费用；

（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；

（三）购买城乡居民大病保险；

（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；

（五）符合国家政策和省人民政府规定的其他情形。

第二十四条 城乡居民医保基金设置住院起付标准。县级及以下定点医疗机构住院起付标准分别为：乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元，一级医院400元，二级专科医院500元，二级综合医院600元（详见附表1）。市三级医院1200元，市二级以下（含二级）医院及民营医院1000元。省级定点医疗机构起付标准按照湘人社发〔2016〕88号文件执行，其中，湘雅医院2300元、湘雅附二2200元、湘雅附三1700元、省人民医院1900元、省肿瘤医院1800元、其他省级医院1500元（详见附表2）。其他非我省、市、县定点医疗机构住院起付标准分别为：省级2000元，市级1500元，县级及以下1000元。

一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准（2300元）为限额。实行起付标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度次均住院费用的10%-20%以内。

第二十五条 参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，由城乡居民医保基金按比例支付。县级及以下定点医疗机构支付比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务机构85%，一级医院75%（其中，县妇幼保健和计划生育服务中心80%），二级专科医院77%，二级综合医院75%（详见附表1）。市三级医院60%，市二级（含二级）以下医院及民营医院65%。省级定点医疗机构支付比例按照湘人社发〔2016〕88号文件执行，支付比例为55%。

对贫困人口〔特困人员（农村五保户、城镇“三无人员”）、兜底脱贫对象、低保对象、建档立卡贫困人口中的非低保对象〕支付比例提高10%。

第二十六条  参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，可按本办法规定的同级别定点医疗机构相关标准予以报销。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续，或在非我省、市、县定点医疗机构就诊的（危急重症患者抢救及以上情形经同意备案的除外），城乡居民医保基金支付比例相应降低15%。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗3个工作日内报统筹地区城乡居民医保经办机构同意备案，其发生的政策范围内住院医疗费用，可按照本办法规定的同级别定点医疗机构的相关标准予以报销。

第二十七条 城乡居民住院每天床位费限额支付标准为：三级医院25元；二级医院23元；一级医院20元；乡镇卫生院和社区卫生服务机构13元。

第二十八条 在定点医疗机构急诊科留观治疗24小时（含24小时）以上，能提供留观病历、诊断证明、原始发票、费用清单等资料的，可按住院报销；因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

第二十九条 城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险基金（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。

第三十条 实行最低住院补偿保障线政策。参保居民在二级以上公立医院或三级非公立医院住院费用达到起付标准，实际补偿率不足28%的，按其实际住院费用28%补偿。

第三十一条  生育补助。城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。生育医疗费用未达到补助标准的据实补助。按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算，异地平产、剖宫产（高危重症除外）回辖区乡镇（中心）卫生院结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

第三十二条  五保户住院补助。农村五保户、城镇“三无人员”住院免起付线，在县内定点医疗机构住院实行政策范围内住院医疗费用全额减免，城乡居民医保支付比例为75%，补偿后剩余的政策范围内住院医疗费用由县民政医疗救助资金解决，实行“一站式”服务。

农村五保户、城镇“三无人员”住院就诊实行乡镇属地管理和乡镇卫生院（含一级医院）首诊制，原则上在本乡镇卫生院或一级医院住院，因病情确需转诊的须由属地乡镇卫生院或一级医院提出转诊意见，要求必须转到二级及以上医疗机构；危急重症等患者直接到县级定点医疗机构住院就诊的应由就诊医院在2个工作日内向县城乡居民医保经办机构及民政部门申报，否则其住院医疗费用不予报销，由定点医疗机构承担。严格控制五保户住院率，原则上县、乡定点医疗机构应分别控制在当月住院总人数的5%、10%以内，超过部分由医院全额负责。

第三十三条  重大疾病救治。将下列25个病种（组）列入我县城乡居民重大疾病按照病种付费范围：儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肝癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进。

以上病种除肝癌按可报费用的80%补偿外，其他重大疾病均实行按病种付费管理。在省级定点医疗机构救治的，其救治条件和费用定额标准等以省卫计委、省民政厅、省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）文件为准；在市级定点医疗机构救治的同治疗方法的病种费用定额标准按照省级定点医疗机构政策待遇执行。在同一参保年度内，重大疾病住院患者（放疗、化疗除外）同病种限享受一次大病救治政策。

第三十四条  单病种限额补偿。对在县内医院住院治疗的部分发病率高、诊断治疗方案明确、临床路径清晰的多发病、常见病实行按单病种限额补偿。城乡居民医保经办机构和定点医疗机构通过谈判协商确定病种费用总额标准和城乡居民医保补偿标准，费用总额包括患者住院期间所发生的各项费用支出，不得另行收费。患者因自动出院、转院、死亡等原因，当次住院医疗费用未达到病种费用定额标准50%的，退出单病种管理，按正常住院结算；当次住院医疗费用在病种费用定额标准的50%至定额标准之间的，按规定补偿标准予以补助；当次住院医疗费用超过病种费用定额标准以上的费用，由医疗机构全额承担。凡第一诊断符合单病种条件的患者一律纳入单病种付费管理，特殊情况不纳入或中途退出者均计为变异病例，报县城乡居民医保审批后可按普通住院比例核算，变异率不得超过10%（详见附表3、附表4）。

第三十五条  意外伤害补偿。城乡居民意外伤害住院补偿委托中国人寿保险股份有限公司衡东支公司（负责洣水镇、新塘镇、霞流镇、大浦镇、石滩乡、杨林镇、草市镇、南湾乡8个乡镇）和中华联合财产保险股份有限公司衡东支公司（负责三樟镇、石湾镇、白莲镇、吴集镇、甘溪镇、蓬源镇、杨桥镇、荣桓镇、高湖镇9个乡镇）负责经办服务。按27元/人的标准划拨委托管理基金。

意外伤害住院起付标准与普通疾病一致，支付比例按同级医疗机构支付比例的75%计算。保险公司负责查勘，县内定点医疗机构凭保险公司查勘结论实行即时结报，县外医疗机构住院患者到保险公司结报。意外伤害住院须由医疗机构或患者本人在入院24小时内向所在保险公司报案（报案电话：中国人寿衡东支公司：0734-2510066、18973472381；中华财保衡东支公司：0734-5235585、18975420951），24小时后报案的降低支付标准：20天内报案降低3%，20天以上2个月内报案降低5%。因未及时报案，造成保险公司无法调查取证的，不予补偿。具体补偿细则及成本费用控制以东政办函〔2014〕48号文件及城乡居民医保经办机构、保险公司、定点医疗机构三方服务协议为准。

第三十六条  大病保险。完善城乡居民大病保险制度，提高参保居民重大疾病保障水平，具体标准按照省、市有关文件执行，其中，对贫困人口〔特困人员（农村五保户、城镇“三无人员”）、兜底脱贫对象、低保对象、建档立卡贫困人口中的非低保对象〕大病保险起付线降低50%，报销比例提高5%。实行市级统筹，统一委托商业保险公司经办。城乡居民大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保基金筹资标准的5%左右。

第三十七条  对未按照《中华人民共和国传染病防治法》、《衡阳市传染病病人收治管理暂行办法》规定收治的城乡居民医保病人，其产生的住院费用不予补偿，由违规收治的定点医疗机构按城乡居民医保补偿政策承担。

第三十八条  完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和特殊门诊医疗需求，按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。

第三十九条  普通门诊补偿。实行普通门诊家庭账户，以户为单位设定封顶线，全年每户账户总额为40元×本户参保人数，补偿比例为100%，户内参保成员可以共享，用于支付家庭成员在县内定点医药机构普通门诊费用、购药或住院医药费的自费部分，严禁套现，严禁抵扣下年度个人参保资金，家庭未使用完的额度可以跨年度结转使用。开放县、乡、村三级定点医疗机构普通门诊兑付资格，逐步开放定点药店普通门诊兑付资格。

第四十条  特殊门诊补偿。将25个病种纳入城乡居民特殊慢性疾病门诊管理。除血液透析按单次定额补偿外，其他病种支付比例均为可报费用的70%，全年补偿封顶线按病种分别确定，费用按年使用（详见附表5）。对当年已获得住院补偿的，特殊慢性疾病门诊仍可补偿。

特殊慢性疾病门诊实行专家集中评审制，原则上每年10-12月份为资料集中申报及评审期，次年1月1日起享受待遇。2017年过渡期集中申报、审批时间为7-9月份，享受当年度待遇。患者自主选择一家定点医疗机构并申请，由定点医疗机构集中收集资料后申报。申报特殊慢性疾病门诊须提交资料：1、特殊慢性疾病鉴定申请表；2、近一年来与特殊慢性疾病诊治有关的二级以上（含二级）定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料；3、一寸彩色近照2张；4、身份证复印件。同时患有几种特殊病种的只能申请其中一种病种。

实行特殊门诊定点医疗机构即时结算模式，开放符合条件的医疗机构特殊门诊定点资格。两保整合过渡阶段，特殊情况在非定点医疗机构就诊的（限二级以上公立医院），由县城乡居民医保经办机构办理兑付。

第四十一条  对人用狂犬病疫苗接种实行一次性补偿200元，注射抗狂犬病免疫球蛋白者按50%给予补偿，两项年度封顶线为800元；活动性肺结核患者辅助治疗凭实际费用发票和清单按50%给予补偿，年度封顶线为900元。

第四十二条  城乡居民医保省、市定点医疗机构执行湖南省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。为提高保障水平，县内定点医疗机构在执行湖南省统一目录范围和支付标准的基础上，经省、市主管部门批准同意，将远程医疗、中医适宜技术等目录中部分按比例自付或完全自付的常用药品和检查项目支付比例进行适度调整。异地回县报销不执行按比例自付目录明细，统一将总费用先自付10%后纳入核算。

第四十三条  参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）违法犯罪、打架斗殴、医疗事故、自杀、自残、酗酒、吸毒、职业病；

（六）国家和我省、市、县规定不予支付的其他情形。

第四十四条  强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，由民政等部门及时落实相关救助政策。

第七章  医疗服务管理

第四十五条  完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

第四十六条  参保居民在定点医药机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支出的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医药机构直接联网结算，实现数据实时传输。积极探索支付方式改革，稳步推行转账支付，确保资金及时、足额、真实到位。

第四十七条  全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，严格执行县内定点医疗机构“四项管理指标”（次均日费用、次均总费用、次均住院天数、自费药品比例）（详见附表6）和住院补偿总额控制（详见附表7），积极推进按病种付费为主，按疾病诊断相关分组（DRGS）付费、按床日付费、按人头付费、总额预付为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。支持合情合理合法医疗服务行为和费用支出，对各定点医疗机构“四项管理指标”和补偿限额纳入年度考核，对超标部分实行风险评估和复评制度。

第四十八条  县城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。强化技术监管措施，实行身份证原件识别、网上实时监控、费用指标预警等。

第四十九条  支持承办城乡居民意外伤害、大病保险的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

第五十条  按照国家、省、市统一部署，积极推进异地就医即时结算工作，县城乡居民医保经办机构要密切配合，切实加强异地就医监管。

第五十一条  参保居民在未联网异地医疗机构的住院医疗费用，到县城乡居民医保经办机构或委托机构报销，须提交住院发票、费用总清单、疾病诊断证明书、出院小结、身份证（社会保障卡、户口本）、本人或直系亲属银行卡（存折）、生育服务证（住院分娩患者）、代办人身份证、民政或扶贫部门提供的贫困人口相关身份证明、转诊转院证明等资料。原则上当年度住院补偿截止时间为下年度6月底。

第八章  经办能力建设

第五十二条  县人民政府负责加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，安排必要的工作经费。

第五十三条  县城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

第五十四条  县财政要加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

第九章  监督管理

第五十五条  县人力资源和社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促县城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。

第五十六条  县人民政府成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督管理委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第五十七条  建立城乡居民医保三级定期公示制度。县城乡居民医保经办机构、定点医疗机构和村（居）委会要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

第五十八条  切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》等有关规定和基本医疗保险制度、政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。

第十章  违规责任

第五十九条  定点医疗机构及其工作人员在提供服务过程中，不得有下列骗取基金支出或者造成基金损失的行为：

（一）允许冒用他人名义就医；

（二）允许使用基金支付非参保居民的医疗费用或者参保居民按规定应当自费的医疗费用；

（三）使用伪造、变造的诊断证明及病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取基金支出；

（四）办理虚假住院或者虚记医疗费用；

（五）不根据病情诊治需要，滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保居民提供其他不必要的医疗服务；

（六）允许使用医保凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品；

（七）将城乡居民医保费用信息化结算终端设备或工号出借、转让给其他单位或者个人使用；

（八）违反价格管理规定收取需要基金支付的医疗费用；

（九）其他骗取基金支出或者造成基金损失的行为。

第六十条  参保居民应当遵守下列规定：

（一）在就医、购药时，主动出示身份证（社会保障卡）接受定点医疗机构的证件查验，自觉履行诚信义务；

（二）不得采取冒用他人身份证（社会保障卡）就医，伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或虚假医疗票据、收费明细等手段骗取医保待遇；

（三）不得将本人的身份证（社会保障卡）出借给他人或定点医疗机构使用。

第六十一条  经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪、依规给予处分；给基金造成损失的，依法承担责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

（一）未依法、依规履行城乡居民医保管理服务职责的；

（二）克扣或者拒不按时支付基金的；

（三）丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的；

（四）骗取或者协助他人骗取基金支出的；

（五）违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为。

第六十二条  委托保险机构及其工作人员有下列行为之一的，由保险监管机构责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依纪、依规给予处分；给基金造成损失的，依法承担责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：

（一）未依法履行《城乡居民医保项目合作协议书》相关内容及基本医疗保险服务职责的；

（二）克扣或者拒不按时支付基金的；

（三）违反规定泄露参保居民个人信息的；

（四）丢失或篡改提供虚假城乡居民医保数据、财务报表的；

（五）违反基本医疗保险法律、法规、规章的其他行为；

（六）保险监管机构禁止的其他行为。

第十一章  附  则

第六十三条  因重大灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由县人民政府另行安排资金解决。

第六十四条  城乡居民医保待遇标准试行一年后，可随着社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整，调整方案由县人力资源和社会保障部门会同有关单位制定。

第六十五条  本细则从2017年7月1日起施行，原全县城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度同时废止，解释权归县人力资源和社会保障部门。