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市政发〔2017〕3号

邵阳市人民政府

关于印发《邵阳市城乡居民基本医疗保险

实施细则》的通知

各县、市、区人民政府，市直各有关单位：

《邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

邵阳市人民政府

2017年3月29日

邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章 总则

第一条为确保全市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度规范运行，根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）和《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》（市政发〔2016〕6号）精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条城乡居民医保严格遵守国家、省、市人民政府及主管部门制定的基本原则和管理规定。

第三条在本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本实施细则。

第二章 组织机构管理

第四条市、县市区人力资源和社会保障部门是城乡居民医保工作的主管部门，按分级管理的原则行使城乡居民医保管理职能，承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能。具体负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定、基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、协议医疗机构服务行为规范和监管等工作。

第五条市城乡居民医保经办机构承担辖区内同级定点医疗机构医疗行为的协议管理、政策执行及培训、异地就医即时结报和基金结算等工作。县级城乡居民医保管理服务中心承担本辖区城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。

第六条市、县市区编制、发展改革、财政、教育、公安、卫生计生、民政、审计等有关部门按照各自职责，协助做好城乡居民医保相关工作。

第七条县市区人民政府负责辖区内城乡居民医保组织参保和筹资工作，乡镇政府、街道办事处具体负责组织辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。有条件的地方可以采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级（社区）协管员制度。

第三章 参保与筹资

第八条城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省规定的其他人员。

第九条城乡居民参保实行年缴费制度,原则上每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。城乡居民应在规定的参保缴费期内按规定一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。

第十条城乡居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位，按照属地管理原则，整体在户籍（学校）所在地社区（村）缴费。

第十一条非本市户籍常住人口（在校大中专学生除外）另须提供《居住证》和原户籍所在地城乡居民医保经办机构出具的未参保证明，到常居住地的居（村）委会办理缴费手续。

第十二条对特困供养人员、计划生育特殊困难家庭成员（仅指夫妻男方60岁、女方49岁以上低收入特殊困难的失独家庭成员）、孤儿等参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助；对其他纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道按照不低于当年个人缴费基数的30%予以资助；对建档立卡贫困人口中的非低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政扶贫专项资金补助的渠道给予补贴，具体补贴标准由各县市区人民政府确定。

第十三条按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。在本省范围内不得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

第十四条城乡居民医保各级财政补助资金由中央和地方财政按一定的比例予以补助。县级财政补助应纳入当年财政预算安排，于6月底以前足额拨付到位。筹资工作经费由当地财政按规定落实到位。

第四章 基金管理与使用

第十五条城乡居民医保基金严格执行专户管理，各县市区应将原新农合基金财政专户和原城镇居民医保基金财政专户归并，整合建立城乡居民医保财政专户。城乡居民医保财政专户由统筹地区财政部门按规定在社会保障基金财政专户中设立。经办机构可在财政部门、人力资源社会保障部门认定的国有或国有控股商业银行设立城乡居民医保基金支出户和收入户，一个统筹地区至多开设一个支出户和一个收入户。

第十六条城乡居民医保执行国家统一的基金预决算制度、财务制度和会计制度。城乡居民医保基金使用实行“独立核算、专款专用、收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金银行计息按相关政策享受优惠利率，利息收入纳入基金专户管理。

第十七条城乡居民医保原则上按照全省统一政策、基金市级统筹、县市区经办的模式管理。在基金未实行市级统筹前，仍按县级统筹管理。按《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（湘政发〔2016〕14号）规定，建立市级基金风险调剂金制度。风险调剂金管理和使用办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门另行制定。

第十八条城乡居民大病保险实行市级统筹，以年度为周期，按当年筹资标准的5%左右提取大病保险统筹基金。

第十九条城乡居民医保基金原则上按基本医疗住院统筹基金占75%、门诊统筹基金占15%、大病保险基金、风险调剂金及其他占10%比例分配控制使用。

第二十条建立健全基金运行风险预警机制，合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率,有效防范基金风险，提高基金使用效率。

第二十一条参保居民在定点医疗机构住院或门诊发生的基本医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构定期直接结算。在未实现跨省异地就医联网结算前，参保人在异地住院发生的基本医疗费用，按有关规定直接到参保地经办机构报销。

第五章 基本政策与待遇

第二十二条城乡居民医疗保障待遇享受时间按自然年度（1月1日至12月31日）计算。城乡居民在参保缴费期内办理好参保手续的，从次年1月1日起享受医保待遇。新生儿及因户籍变动等客观因素导致未能在参保缴费期参保的，医保待遇享受时间按有关规定执行。

第二十三条参保人员在城乡居民医保定点医疗机构基本医疗发生的医疗费用，执行以下支付标准：

（一）起付线：

1．住院起付线以年度为周期实行动态调整机制。

2．本省内省级定点医疗机构住院起付线严格执行省定标准，市级定点医疗机构由市人力资源和社会保障局确定。省外医疗机构住院原则上执行本省内同级定点医院起付线标准，具体标准由各县市区结合实际确定。

3．县级及县级以下定点医疗机构起付标准，由各县市区人民政府确定，原则上乡镇卫生院、街道卫生服务中心不低于200元/次，县级医院不低于500元/次。

（二）报销比例：

1．县级及县级以下定点医疗机构住院政策范围内的医疗费用报销比例，由各县市区人民政府结合实际确定，原则上乡镇卫生院、街道卫生服务中心报销比例不低于80%，县级医院报销比例不低于70%。

2．本省内省级定点医疗机构住院基本医疗政策范围内费用报销比例按省定标准执行，市级定点医疗机构住院按市人力资源和社会保障局确定的标准执行，省外医院住院政策范围内基本医疗费用报销比例全市统一为50%。

第二十四条城乡居民医保对儿童先心病、白血病等24种疾病救治暂统一按省卫生计生委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》（湘卫合管发〔2015〕2号）规定执行，实行单病种定额包干结算付费，规范临床路径管理，按照城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民部分自付的方式结算定额包干费用。今后政策发生调整的，按省、市有关规定执行。

第二十五条对经民政部门审定发证、已参加城乡居民医保的特困供养人员，因病住院原则上应选择户籍所在的乡镇卫生院或社区卫生服务中心就近就医，因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须按规定办理转诊手续。在县、乡两级住院的，按规定报销后的政策范围内的自负医疗费用，由民政医疗救助资金统筹解决。社会保障兜底脱贫对象参保人员因病住院，按相关规定提高基本医疗保障待遇。

第二十六条参保居民跨年度住院的，以出院时间为准，享受当年医疗保险待遇。未按规定办理续保手续的，次年度发生的医疗费用不予报销。

第二十七条城乡居民医保在一个结算年度内，基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额统一为15万元。

第二十八条住院基本医疗费用支付其他情形：

（一）因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

（二）因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医住院时，应选择当地城乡居民医保定点医疗机构就诊，按规定及时报参保所在地城乡居民医保经办机构申请办理有关审批备案手续后，其发生的政策范围内住院医疗费用，可比照省内同级别定点医疗机构相关标准予以报销。不按规定报备的，按照省外医院住院标准报销。

（三）在非城乡居民医保定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。

（四）分级诊疗制度实施后，未按照分级诊疗制度有关规定办理住院转诊手续的(危急重症患者抢救除外)，住院基本医疗费用报销比例相应降低15个百分点。

第二十九条完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和特殊门诊医疗需求，按照城乡居民医保基金总额15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。其中普通门诊实行按人头付费方式予以包干支付，暂不具备开展门诊统筹的县市区，过渡期内在规范基金管理的前提下，可实行门诊统筹个人账户；特殊慢病病种（包括癌症保守治疗用药）门诊按照“基金可控、合理确定、统一标准、严格程序、限额支付、费用分担”的原则确定报销标准，具体标准由各县市区人民政府结合当地实际确定。

第三十条完善城乡居民大病保险政策，提高参保居民重大疾病保障待遇。市人力资源和社会保障局要在《邵阳市人民政府办公室关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（市政办发〔2015〕54号）的基础上，将省定大病保险特殊药品纳入支付范围，并根据大病保险基金运行情况，适当调整扩大合规医疗费用范围。加强大病保险合同管理，优化补偿流程，提升服务质量和水平，提高参保人员满意度。

第三十一条各县市区可结合基金运行实际适当调整意外伤害报销标准，提高保障水平。

第三十二条对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。孕产妇高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准报销。

第三十三条城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。

第三十四条参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）依照有关法律规定应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外（含港、澳、台地区）就医的；

（五）国家和我省规定不予支付的其他情形。

第三十五条强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动。对于经城乡居民医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，由民政等部门及时落实相关救助政策。

第六章 监督管理

第三十六条人力资源和社会保障部门要完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理和周期评估，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。按照分级管理的原则，严格有关规定及程序，审查确定城乡居民医保定点医药机构，并面向社会公示。

第三十七条推进分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。引导参保居民合理就医，形成“小病不出乡、大病不出县”的就医模式。

第三十八条全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合式支付方式。建立“医疗、医保、医药”三医联动管理机制，健全医保管理经办机构与定点医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导协议医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第三十九条各级城乡居民医保管理经办机构应当依法履行职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全、风险管理和内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和监督检查。支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按照相关规定程序，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。

第四十条做好全省范围内住院即时结算工作，规范即时结报服务流程，逐步推进参保居民异地就医即时结算工作，方便参保人员就医和报销。

第四十一条人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公示基金管理和使用情况。

第四十二条统筹地区人民政府要成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第四十三条设立市城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

第四十四条建立城乡居民医保三级定期公示制度。各级定点医疗机构和统筹地区城乡居民医保经办机构、村（居）民委员会要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、服务流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。

第四十五条切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定的行为，依法依规严厉查处。

第七章 经办能力建设

第四十六条各县市区人民政府要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，足额安排工作经费，确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展。加大政府购买服务的力度，探索委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保经办服务。

第四十七条各级城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。

第四十八条市、县级财政部门要加大对医保信息系统建设的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则，建立健全覆盖全市城乡的医疗保险信息网络。统筹推进各级社会保障信息平台网络建设，推广“互联网++医保”益民服务。推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。

第四十九条各县市区应加强城乡居民医保经办体系内部建设和经办人员岗位培训，提高经办效率和服务能力。

第八章 附则

第五十条因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由市、县市区人民政府综合协调解决。

第五十一条城乡居民医保筹资标准和待遇标准等应根据社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况及时进行调整。调整方案由市人力资源和社会保障局根据上级政策规定，会同有关部门研究制定。

第五十二条各县市区人民政府应根据本细则制定具体实施方案。

第五十三条本实施细则自发文之日起施行。