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青冈县城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）

第一章  总  则

第一条  为有效整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，推动医疗保险事业可持续发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）、《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）、《关于印发黑龙江省城乡居民基本医疗保险业务经办规程的通知》（黑人社函〔2017〕151号）和《绥化市人民政府办公室关于印发绥化市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（绥政办规〔2017〕9号）规定，结合我县实际，制定本细则。

第二条  坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应；坚持筹资待遇相关联、权利义务相对等；坚持医疗、医保、医药“三医”联动；坚持基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度有效衔接；坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余；坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率，建立全县统一的城乡居民基本医疗保险制度。

第三条  城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，城乡居民自愿参加，以户为单位，个人和政府共同筹资的互助共济制度。

第四条  城乡居民医保实行市级统筹。在市域范围内统一筹资政策和待遇水平，统一经办规程和信息系统，城乡居民医保基金以市本级和各县为单位分级管理，市级建立风险调剂金制度。医保基金出现缺口时，由风险调剂金进行调剂，调剂后仍然有缺口的，由县财政解决。风险调剂金管理办法按照《绥化市城乡居民基本医疗保险市级风险调剂金管理办法》（绥人社发〔2017〕144号)执行。

第五条  青冈县人力资源和社会保障局是城乡居民基本医疗保险工作的行政主管部门，县社会医疗保险局是具体经办部门，负责本细则的组织实施。

财政、扶贫、民政、卫计、教体、残联、市场监管、食药监、公安等部门协同人社局和医保经办机构共同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章  参保范围和登记

第六条  城乡居民参保范围包括：城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

在县域内取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地选择参加城乡居民医保。

第七条  符合参保条件的城乡居民，原则上以户口簿内所有成员为一个参保单位，持户口簿、身份证、居住证等证件和资料，到医保经办机构窗口及村委会办理参保和缴费手续。其中，城乡低保对象、优抚对象、特困供养人员、建档立卡贫困人员、丧失劳动能力的重度残疾人员身份分别由民政部门、扶贫机构和残联确定，并组织参保及资助。中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保，由教育部门负责。

第三章  基金筹集

第八条  城乡居民医保基金按照个人缴费、政府补助相结合为主的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第九条  城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，每年缴纳一次，每年的10月至12月为缴费期，收缴下年度个人参保费用，缴费次年享受城乡居民医保待遇。参保城乡居民中断缴费续保时，需补缴中断期间个人应缴的基本医疗保险费，自补缴费用的下一年起享受医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗费用不予报销。

具有我县城乡户籍、居住证的居民或异地居住人员，其生育的0-28天新生儿，可在出生之日至28天内，由新生儿父母持本人户口、居住证、身份证及相关的准生证明材料到经办机构以新生儿之父或母的名义，为新生儿申请参保登记，并履行缴费手续。新生儿办理正式登记落户手续后，应当及时变更参保信息。新生儿按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费，自出生之日起享受当年医疗保险待遇。

第十条  2018年城乡居民基本医疗保险缴费标准每人每年210元。

第十一条  符合以下条件的城乡居民，其个人缴费部分按原渠道补助：成人和学生儿童低保对象，地方财政补助84元，医疗救助资金补助126元；重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，地方财政补助166元，个人缴纳44元；优抚对象，民政补助210元；城乡特困供养人员，医疗救助资金补助210元。建档立卡贫困人口由县财政进行补助。

第十二条  参保城乡居民因户口迁出、出国定居、死亡及就业等情形，在拟退费年度待遇享受期开始前，可持相关材料到医疗保险经办机构，申请办理城乡居民医保退费。

第十三条  城乡居民基本医疗保险参保个人缴费标准按照国家、省、市有关政策规定适时进行调整。

第四章  基本医疗待遇

第十四条  参加城乡居民基本医疗保险的人员享受以下基本医疗保险待遇。

一个自然年度内，住院和门诊医疗费，统筹基金最高支付限额8万元。

（一）住院待遇标准

在市域范围内定点医疗机构住院，无需办理转诊转院手续，可直接刷卡结算，待遇标准按照所住医院级别执行。

1.在乡（镇）级定点卫生院住院待遇标准：每次起付线为100元，政策内医疗费报销比例为90%；

2.在一级定点医疗机构和社区卫生服务中心住院待遇标准：每次起付线为300元，政策内医疗费报销比例为75%；

3.在二级定点医疗机构住院待遇标准：每次起付线为500元，政策内医疗费报销比例为65%；

4.在三级定点医疗机构住院待遇标准：每次起付线为800元，政策内医疗费报销比例为55%。

5.省内异地就医跨市（地）在省级定点医疗机构住院，参保人员办理转诊转院手续的，每次起付线为1000元，政策内医疗费报销比例45%，未经转诊转院，自行到绥化市域外医疗机构就医的，政策内医疗费用核销比例为25%。

6.参保人员办理异地居住手续，提供异地居住证明的（户口本、居住证、派出所或居委会出具的证明），每次起付线为1000元，政策内医疗费用核销比例为45%。

7.跨省异地就医在省外定点医疗机构住院的，每次起付线为1500元，政策内医疗费报销比例35%。

8.参保人员因旅游、探亲等原因临时外出（包括不能提供居住证明的异地居住人员），在异地因急诊而住院治疗，每次起付线为1500元，政策内医疗费用核销标准35%。

（二）门诊统筹待遇

1.普通疾病门诊待遇。建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，取消家庭账户，原账户余额不计利息，可用于本人及家庭成员继续使用，直至清零。普通门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，年最高支付限额为50元，按50%比例支付参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用。学生儿童门诊统筹年最高支付限额210元，政策内门诊医药费100%核销。

2.特殊疾病门诊待遇。城乡居民患以下大病，政策内门诊医疗费纳入医疗保险统筹基金支付：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）尿毒症血液（腹膜）透析；（3）肝肾等移植术后抗排异；（4）艾滋病机会性感染治疗；（5）脑出血；（6）冠状动脉支架、人工瓣膜置换术、体外循环的心脏手术、冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗、植入式心脏复律除颤治疗；（7）学生儿童大病除上述病种外，还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。

特殊疾病门诊医疗费报销标准：

特殊疾病门诊医疗费报销，一个自然年度只设一次起付线500元。

（1）在市域内一级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：政策内医疗费报销比例为75%；

（2）在市域内二级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：政策内医疗费报销比例为70%；

（3）在市域内三级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：政策内医疗费报销比例为60%。

（4）转往市外门诊治疗的，政策内医疗费报销比例为55%。

一个自然年度内，特殊疾病门诊医疗费最高支付限额：（1）脑出血、冠状动脉支架、人工瓣膜置换术、体外循环的心脏手术、冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗、植入式心脏复律除颤治疗，统筹基金最高支付限额5000元；（2）恶性肿瘤放化疗，最高支付限额1万元；（３）肝肾等移植术后抗排异、艾滋病机会性感染治疗、学生儿童患血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，最高支付限额1.5万元；（4）尿毒症血液（腹膜）透析，最高支付限额6万元。

3.慢性病门诊待遇。（1）慢性病种类。①脑血管病（脑出血、脑梗塞）后遗症；②肝硬化；③重症糖尿病；④系统性红斑狼疮；⑤重症精神病；⑥高血压合并症；⑦乙肝；⑧冠心病；⑨肺源性心脏病；⑩类风湿；？慢性肾炎；？肺结核；？强直性脊柱炎；？股骨头坏死；？脑瘫。（2）政策内医疗费报销比例70%，一个自然年度，①、②种慢性病医疗费统筹基金最高支付2000元，③、④、⑤种慢性病医疗费最高支付1000元，其他种类慢性病医疗费最高支付限额500元。同一患者相同病种，不同时享受特病门诊和慢性病门诊医疗保险待遇。（3）慢性病鉴定。委托二级以上定点医疗机构，每两年鉴定一次，按照《绥化市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》（绥人社发〔2017〕5号)执行。

4.慢性病门诊使用中药治疗的，中药部分报销比例提高10个百分点。

5.中医药门诊。对城乡参保居民县域内门诊使用针灸、推拿技术和中药饮片费用进行报销，报销不设起付线，报销比例50%，每人每年累计封顶线500元。

6.学生意外伤害门诊。学生遭受意外伤害，无明显肇事方的，其门诊医疗费用，一个自然年度内5000元以内部分，统筹基金支付70%。

（三）参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，发生符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付，实行定额直接结算。定额标准为：自然分娩700元，剖宫产1100元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

（四）按照《关于在基层医疗卫生机构设立一般诊疗费的通知》（黑价联〔2011〕14号)和《黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省实施一般诊疗费对村医补偿的方案的通知》（黑卫农发〔2011〕14号）文件规定，农村居民在乡村两级门诊就医不再收取挂号费、诊查费、注射费等费用，合并为一般诊疗费，通过总额预付的方式对乡村医生进行补助。我县的支付标准按乡镇参保人口计算，村级10元／人、乡级20元／人。

（五）建立健全城乡居民大病保险制度。参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的政策范围内医疗费用超过1万元的部分，由城乡居民大病保险资金按规定支付。2018年，城乡居民大病保险每人每年筹资30元，支付比例50%，封顶线20万元。民政救助人员医疗费用经基本医保、大病保险及各类商业补充保险报销后，个人负担仍然较重的按规定由民政部门给予救助。

（六）根据国家和省、市扶贫攻坚战略部署，按照《绥化市健康扶贫管理办法》，结合我县实际，全面提高建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）医疗保障水平。

1.健康扶贫对象是我县建档立卡的贫困人口。

2.提高基本医疗保险待遇水平。

（1）提高门诊统筹待遇。贫困人口在县域内门诊统筹定点医疗机构进行门诊治疗，不设起付线，年度最高支付限额提高至200元。

（2）提高门诊慢性病报销待遇。贫困人口门诊慢性病病种35种，主要有：糖尿病、高血压、肺心病、脑梗后遗症、脑出血后遗症、肝炎、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性肾炎、布鲁氏菌病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、冠心病、心肌病、老年痴呆、精神病、风湿性关节炎、甲亢、甲减、胰腺炎、哮喘，顽固性皮肤病，过敏性紫癜、强直性脊柱炎，骨质疏松症，骨性关节病，慢性阻塞性肺气肿，风湿性心脏病、肾病综合征，白血病、骨髓增生异常综合症、血小板减少。政策范围内报销比例100%，封顶线5000元。

（3）提高住院报销比例。贫困人口在县内乡镇级定点医疗机构住院的，每次起付线100元，政策范围内报销比例95%，在县内县级定点医疗机构住院的，每次起付线200元，政策范围内报销比例75%；在省级定点医疗机构住院，每次起付线500元，经转诊的政策范围内报销比例50%，未经转诊的政策范围内报销比例30%。

3.提高大病保险待遇水平。贫困人口大病保险起付线为6000元，报销比例为55%，封顶线30万元。

4.购买大病补充商业保险。由县财政按照贫困人口每人35元的标准购买大病补充商业保险，在保期间贫困人口因患大病发生高额医疗费用时，对基本医疗、大病保险报销后的个人自付费用，在扣除大病补充医疗不合规费用和免赔额后的金额按照75%的比例报销。

5.提高重特大疾病医疗救助水平。对患有重特大疾病的贫困人口在县域内定点医疗机构发生的住院合规医疗费用，对经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的住院合规医疗费用，在年度救助限额内对特困供养人员按100%救助，对低保对象按70%救助，其他建档立卡贫困人口按50%救助，单病种年度最高救助限额不低于3万元。

6.建立兜底保障制度。建档立卡贫困人口因患大病发生高额医疗费用在基本医疗、大病保险、大病补充保险报销和民政医疗救助后的合规个人自付费用，县社会医疗保险局视基金结余情况最后进行兜底报销。

7.建立先诊疗后付费结算机制。贫困人口县域内住院就医，个人无须缴纳押金，出院结算时只交纳个人应自付的费用，其余住院费用由医院先行垫付，再与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等经办机构定期结算。

8.实行“一站式”报销结算。县域内医疗机构要专门针对贫困人口设置服务窗口，实现基本医保、大病保险、医疗救助等信息系统对接和直接结算。

第五章  待遇保障范围

第十五条  城乡居民基本医疗保险就医执行黑龙江省基本医疗保险“三个目录”，即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，参保城乡居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金和大病保险资金按规定支付。使用“三个目录”中的甲类项目，全部纳入城乡居民基本医疗保险，按规定比例支付；使用乙类项目，在医疗费核销时，需先自付10%后，再按规定比例支付。

第十六条  城乡居民医保基金不予支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故等造成伤残的；

（六）原始医疗费票据丢失后，补办及复印的票据等医疗费用；（七）国家和省规定的其他不予支付项目。

第六章  医疗服务管理

第十七条  城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理，县社会医疗保险局与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十八条  参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。跨年度住院的连续参保居民，医疗费用连续累计，按治疗终结时间确定年度。

第十九条  医保经办机构与定点医疗机构按协议规定结算医疗费用时，预留10%的额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

第七章  基金管理和监督

第二十条  基金管理执行国家统一的财务制度、会计制度和预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，独立核算，实行“收支两条线”，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十一条  城乡居民基本医疗保险基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出，不得用于其它支出。

第二十二条  县人力资源和社会保障部门要对基金的收支、管理和运营情况进行检查，定期向社会公布基金收支使用情况；积极接受人大、政协和社会各界的监督；建立公示举报制度，充分发挥群众的监督作用。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督。

第八章  信息系统

第二十三条  使用全省统一的城乡居民医保信息系统，城乡居民基本医疗保险信息系统与业务相关方信息管理平台做到互联互通，实现“一站式”信息交换和直接结算。依托省级异地就医结算平台，逐步实现省内外异地就医直接结算。建立健全城乡居民医保监控系统，实现智能审核和实时监控。

第二十四条  使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务；统一向参保居民发放社会保障卡，实现参保居民持卡就医结算。

第九章   附  则

第二十五条  本细则未尽事宜，按照上级有关城乡居民基本医疗保险制度执行。本细则各条款内容如与我县有关文件不符，以本细则为准。

第二十六条  本细则自2018年1月1日起执行，原《青冈县城镇居民基本医疗保险实施细则》和《青冈县人民政府办公室关于做好2017年度新型农村合作医疗有关工作的通知》同时废止。