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丹凤县健康扶贫医疗救助兜底保障实施方案（试行）

为全面打赢脱贫攻坚战，建立建档立卡贫困人口医疗救助兜底保障制度，切实减轻贫困人口医药费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立多层次的医疗保障体系，实现因病致贫贫困户如期脱贫，结合我县实际，制定本实施方案。

一、目标和基本原则

（一）目标

贫困人口医药费用通过新农合、大病保险、民政救助、“三重保障”报销后，自付费用仍然较大的，通过医疗救助兜底保障予以解决，实现贫困人口医疗费用实际报销比例达到90%以上、当年个人实际医疗费用支出不超过3000元的目标。

（二）基本原则

1.坚持与我县经济社会发展水平、筹资标准、医疗救助兜底救助标准、个人医疗支付能力相适应的原则。

2.坚持基本医保、大病保险、民政救助和医疗救助兜底保障相结合的原则。

3.坚持统筹协调、以收定支、收支平衡、公开便捷、便民高效的原则。

4.坚持政府主导、卫计主管、部门协作、财政监管、审计结转的原则。

二、资金筹集与管理

（一）筹资标准。每年度按照贫困人口人均180元的标准筹集医疗救助兜底保障资金。根据实际运行情况，实行动态调整。

（二）资金来源。贫困人口医疗救助兜底保障资金由县财政承担。

（三）资金管理。贫困人口医疗救助兜底保障资金实行收支两条线、专户专账、封闭式运行管理。在县财政局设立专户，由县新农合经办中心按月申请使用。年度资金结余转入下年度继续使用，资金不足由县财政予以弥补。

三、保障内容和水平

（一）保障对象。经新农合、大病保险、民政救助“三重保障”报销后，单次住院、多次住院累计或特殊慢性病门诊、住院医疗自付费用累计大于3000元的建档立卡贫困户患者。

（二）保障范围。除协议自购或自费项目以外的医疗费用，包括门诊、特殊慢性病门诊和住院产生的医疗费用。但以下项目不列入保障范围：

1.交通事故、打架斗殴、医疗事故、工伤事故（家庭生产劳动造成的工伤除外）等有第三方付费的；

2、自杀、自残、吸毒、酗酒等非正常原因引起的伤害和疾病；

3、点名或预约手术、检查、治疗费，会诊交通费，气功、食疗、整形、美容、不孕不育症及计划生育手术费，按摩、理疗、磁疗等家庭自备的诊疗材料及器具费用；

4、住院伙食费、交通费、陪人费、电话费、损坏公物赔偿费等非诊疗费用；

5、使用超出《国家基本药物目录》和《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年）》等规定范围以外的药品；

6、在零售药店无主治医师处方自购的药品费用；

7、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用；

8、超过省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准之外的费用；

9、对突发性疾病流行和自然灾害等因素所致的急、危、重抢救费用（国家、省、市另有规定的除外）。

（三）保障水平。贫困人口医疗自付费用达到救助标准后，减去3000元起付线（县内住院减2000元起付线），按90%比例报销，封顶线为每人每年10万元。

四、补助方式和程序

（一）住院补助

1、单次住院报销。贫困人口在县内直通车定点医疗机构住院，出院时实行即时结算；在县外医疗机构住院，由县新农合经办中心负责办理报销手续。

2、多次住院报销。贫困人口单次住院自付费用未达到3000元，但当年2次或多次住院累计自付费用达到起付线标准的，在当年12月份按规定比例给予一次性支付。由县新农合经办中心负责办理报销手续。

（二）门诊补助

1、特殊慢病门诊患者在县境内定点医疗机构就诊治疗，经新农合特殊慢性病报销后，自付费用仍在3000元以上的，每半年在县新农合经办中心办理一次报销。

2、特殊慢性病费用金额未达到补助标准，由患者先行结付，并妥善保管相关资料（门诊病历、处方、发票、检查报告单等），当年累计花费自付金额达到救助标准后，在当年12月份按规定比例给予一次性支付。

（三）累加补助

门诊特殊慢病、住院费用个人自付费用年度内累计达到救助标准的，在当年12月份按规定比例给予一次性支付。

（四）资料提供

救助对象办理医疗救助兜底保障报销时须提供的资料：

1、身份证（户口本）、合疗证复印件；

2、病案首页或诊断证明复印件；

3、住院、门诊费用结算票据复印件；

4、新农合、大病保险、民政医疗救助等报销结算单原件；

5、患者银行卡或一折通存折复印件；

6、其他必要的材料。

五、监督与管理

（一）强化基金监管。财政部门和新农合经办机构要加强对医疗救助兜底保障资金的监管，工作人员有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，依据有关规定追究相关单位及经办人员责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

（二）保障基金安全。经办机构要严把基金使用关，对于不符合救助条件的一律不予救助。申请人在申请医疗救助兜底保障资金时，有弄虚作假、虚报冒领、骗取套取医疗救助兜底资金的，取消其救助申请资格，已办理报销的要及时追回救助资金。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

（三）提高经办能力。经办机构要制定科学有效的经办办法，达到限时结报、方便群众的目的。要加强人力、设备、信息化建设，提高工作效率。要建立医疗救助兜底保障管理信息系统，实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，完善服务流程，简化报销手续。要充分发挥网络优势，与基本医疗保险和医院管理系统实现对接，提供异地结算等服务。

（四）简化工作程序。要做好与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的有机衔接，实行“一厅式”服务，“一站式报销”。符合报销条件的贫困户患者，“三重保障”报销后，实施医疗救助兜底保障报销，力争实现即时结报。

（五）规范医疗行为。卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，各级医院要制定相关临床路径，落实诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。县内二级医院非合规医疗费用控制在5%以内，镇卫生院非合规费用控制为0，超出部分由医院承担。

（六）主动接受监督。各级经办机构要将医疗救助兜保障的筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支等情况向社会公开。对享受医疗救助兜保障报销情况要参照基本医疗保险做法，实行县、镇、村三级公示。医疗救助兜保障资金定期接受审计监督。

六、工作要求

（一）高度重视。建立医疗救助兜底保障制度是建立和完善贫困人口多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于减轻贫困人口大病医药费用负担，有效防止因病致贫、因病返贫问题的重要手段。各镇办、各部门要高度重视，按照县政府要求，按时筹集医疗救助兜底保障资金，认真做好组织实施工作。

（二）密切配合。成立由县财政局、扶贫局、民政局、卫计局、人寿保险公司等部门组成的丹凤县健康扶贫医疗救助兜底保障工作领导小组，负责对全县健康扶贫医疗救助兜底保障工作的领导。县卫计局负责研究制定政策，建立健全规章制度，做好组织实施、日常管理和综合协调工作；县财政局负责资金的筹集、拨付和资金使用情况的监督检查；县扶贫局负责救助对象的认定工作；县民政局做好贫困人口民政救助工作，并与卫计部门做好信息共享；县人寿保险公司做好贫困人口大病保险报销落实工作。

（三）加强宣传。要加强对健康扶贫医疗救助兜底保障政策的宣传普及和经办人员培训，密切跟踪和分析舆情，增强经办机构、医疗单位和贫困人口的责任意识，使健康扶贫医疗救助兜底保障工作深入人心，为实现贫困人口如期脱贫提供健康保障。

本方案自2017年1月1日起实施。对于2017年1月1日至6月30日前已产生医疗费用的贫困户，按方案予以追补报销，7月1日后产生的医疗费用执行方案即时予以报销。