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根据《省人民政府办公厅关于印发贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案及实施细则的通知》（黔府办函﹝2015﹞83号）精神，为全面推进我市精准扶贫，提高农村贫困人口医疗保障水平，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体目标

以与全国同步全面建成小康社会为目标，以深化改革创新工作思路为动力，以提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫为重点，统筹相关部门资源，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助等“三重医疗保障”，使精准扶贫对象政策范围内医疗保障水平达90%以上，遏制和减少农村人口“因病致贫、因病返贫”。

二、基本原则

坚持改革创新，鼓励探索实践；坚持整合资源，促进精准扶贫；坚持便民利民，实行即时结报；坚持政策引导，推进分级诊疗。

三、实施内容

以精准扶贫为重点，按照“性质不变、渠道不变、整合使用、各记其功”原则，统筹卫生计生、民政等部门相关救助资金和社会捐助资金，科学制定医疗救助保障标准，建立完善“一站式”精准扶贫机制，对农村贫困人口实行特殊医疗救助保障，切实提高保障水平，深入实施精准扶贫、精准脱贫工作。

（一）救助保障对象范围、资格认定及管理。

1.救助保障对象范围。

（1）精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者；

（2）特困供养人员；

（3）最低生活保障家庭成员；

（4）享受抚恤补助的优抚对象；

（5）计生“两户”家庭成员；

（6）二十世纪六十年代初精减退职老职工；

（7）艾滋病人和艾滋病机会性感染者；

（8）家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者；

（9）低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人；

（10）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；

（11）其他特殊困难人群。

2.救助保障对象资格认定及管理。

（1）扶贫部门与民政部门共同负责认定的救助保障对象：精准扶贫建档立卡贫困人口和最低生活保障家庭成员中的大病患者。

（2）民政部门负责认定的救助保障对象：特困供养人员，二十世纪六十年代初精减退职老职工，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者，享受抚恤补助的优抚对象，低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

（3）卫生计生部门负责认定的救助保障对象：计生“两户”家庭成员，艾滋病人和艾滋病机会性感染者。

（4）民政、卫生计生、扶贫部门要制定贫困人口救助认定标准，申报办理程序，坚持公开、公平、公正的原则，认真开展救助保障对象认定工作，将认定医疗救助保障对象属性信息上传到基本医疗保险信息管理系统；因救助保障对象动态管理等特殊因素，救助保障属性发生变化后，其县级管理部门应及时在基本医疗保险信息管理系统内完成医疗救助保障对象属性变更。（精准扶贫救助对象产生流程图，详见附件1）

（二）救助保障资金筹集。

1.基本医疗保险。基本医疗保险基金由个人缴纳与各级政府财政补助共同筹集完成，参合（保）人员个人缴费标准和中央、省、市、县级财政补助标准按国家和省的年度筹资政策执行，当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。

2.大病保险。利用基本医疗保险基金为参合（保）人员购买大病保险，筹资标准原则上不低于当年度人均筹资总额的5%，投保资金严格实行市级统筹。

3.民政医疗救助、计生医疗扶助和扶贫资金筹集。民政医疗救助所需资金由民政部门的医疗救助专项资金支付；计生医疗扶助所需经费由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付；对精准扶贫建档立卡贫困人口需救助保障的对象，可由扶贫资金给予适当帮助解决。资金缺口由省、市、县三级财政部门共同承担。

（三）资助参合（保）政策。

1.对特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的肇事肇祸的严重精神障碍患者参合（保），个人应缴费用由民政部门给予全额资助。

2.计生“两户”家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女）参合（保），个人应缴费用由卫生计生部门给予全额资助。

3.对最低生活保障家庭成员个人应缴参合（保）费用，按人均不低于30元标准资助，所需资金由民政部门给予资助。

4.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人个人应缴参合（保）费用，按民政部门规定的标准进行资助，所需资金由民政部门给予资助。

（四）基本医疗保险补偿政策。

经过基本医疗保险补偿报销、大病医疗保险累计分段赔付、计生医疗救助、民政医疗救助兜底，使救助保障对象个人承担的合规医疗费用的保障水平达到90%以上。

1.门诊统筹补偿。

（1）普通门诊统筹补偿：在参合的医疗救助保障对象县域内门诊统筹报销封顶线不得低于400元/人/年。

（2）特殊病种门诊补偿：根据《贵阳市卫生局关于修订完善贵阳市新型农村合作医疗特殊病种（门诊大病）相关报销标准的通知》（筑卫发﹝2013﹞94号）要求，将各类恶性肿瘤等24个类别的特殊病种，以及省增加的重症病毒性肝炎、慢性肾炎、脑血管后遗症、癫痫、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、重症肌无力、器官移植抗排异治疗纳入门诊大病补偿范围，按住院报销比例报销，不设置起付线，报销封顶线4万元/人/年。

2.住院补偿。

（1）起付线。县内定点医疗机构住院不设起付线；一级医院500元、二级医院800元、三级定点医院1500元；跨省就医参照省内同级医疗机构起付线标准执行。

（2）住院报销比例。乡级80%，一级医院70%,二级医院75%,三级医院50%-60%。

3.农村重大疾病补偿。

（1）儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症24种重大疾病保障工作实际补偿比例应达到病种限定费用的80%。

（2）肺结核规范治疗报销85%。

（五）大病保险报销政策。

1.利用基本医疗保险基金为参合（保）人员购买大病医疗保险。对参合（保）人员患大病发生的医疗费用，由基本医疗保险按规定报销后，个人自付费用符合大病保险规定的政策范围内医疗费用纳入赔付范围，实行年度累计。个人年度累计政策范围内自付费用超过大病保险起付标准的，赔付比例实行分段累加政策，原则上第一档赔付比例不得低于50%，使大病保险保障度在基本医疗保险的基础上可再提高10%左右。

2.基本医疗保险和大病保险不予报销范围。（详见附件4）

（六）医疗救助保障政策。

1.计生医疗扶助。

农村计生“两户”家庭参合（保）成员，减免医疗费用个人负担合规部分的50%，由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付。

2.民政医疗救助。

（1）精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者，特困供养人员，最低生活保障对象中的长期保障户、最低生活保障对象中的80岁以上老年人，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等保障后，政策范围内医疗费用保障水平达到100%。

（2）精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者（除基本医疗保险规定的重大疾病患者），最低生活保障对象，二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神病障碍患者，享受抚恤补助的优抚对象，符合政策范围内的医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，其个人承担部分在年度救助封顶线内按不低于70%的比例由民政医疗救助金给予救助。

（3）低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及老年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群，符合政策范围内的医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分，经申请认定，在年救助金封顶线内按不低于50%的比例由民政医疗救助金给予救助。

（4）精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者等11类救助保障对象，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等救助保障后，符合政策范围内的医疗费用保障平均水平达到90%以上。

（七）医疗救助保障结算方式及流程。

1.“一站式”精准扶贫。

按照统筹保障范围、统筹保障政策、统一经办服务、统一信息管理要求，建立卫生计生、财政、人力资源社会保障、民政、扶贫、定点医疗机构等部门协调统一的高效运行机制。便民利民，实行“一站式”精准扶贫服务，具有双重或多重特殊属性的医疗救助保障对象，按就高原则享受医疗救助保障政策，不得重复报销。

依托新农合基本医疗保险信息管理系统，开发 “一站式”精准扶贫管理系统软件，打通基本医疗保险、大病保险和医疗救助的经办服务渠道，所开发的管理系统必须与基本医疗保险信息管理系统实现互联互通、数据共享。民政部门承担认定精准扶贫建档立卡贫困人口和最低生活保障家庭成员中的大病患者人员、救助保障对象人员属性的软件开发费用；卫生计生部门承担认定计生“两户”家庭成员、艾滋病人和艾滋病机会性感染者人员属性的软件开发费用。

2.精准扶贫流程。

（1）省内定点医疗机构。

在定点医疗机构就诊，基本医疗保险实行即时结报，医疗救助保障对象在省内各级定点医疗机构门诊或住院治疗，只需向定点医疗机构提交合医证（卡）、身份证或户口簿、县级相关职责部门出具的特殊属性证明（扶贫手册、低保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等），即可办理就医手续。定点医疗机构应对患者进行相应资格确认，必要时与患者参合（保）地经办机构核对，以便准确兑现各项医疗救助保障政策。

医疗救助保障对象结算医疗费用时，定点医疗机构医保工作人员通过信息系统对基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助报销政策待遇及补偿资金等情况初审后，打印补偿结算单据交患者或其家属签字确认，即完成即时结报。定点医疗机构对医疗救助保障对象各层次的报销补偿资金统一实行垫付制，按照相关规定一律现场减免补偿，实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算。（精准扶贫医疗救助即时结报流程图，详见附件2）

（2）省外政府举办的公立医疗机构。

医疗救助保障对象需要到省外医疗机构住院救治的，须经省内三甲医院出具省外就医转诊证明（外出务工及急诊除外），所发生的医疗费用，在其参合（保）地县级基本医疗保险经办机构申请报销费用，需提供医保证（卡）、身份证或户口簿、县级相关职责部门出具的特殊属性证明（扶贫手册、低保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊证明等）、住院发票、医疗费用清单、个人金融账户复印件、完整病历（含疾病证明书、出院小结）等材料。（精准扶贫医疗救助报销流程图，详见附件3）

基本医疗保险经办机构根据申报材料、患者基本信息、疾病情况、人员属性，在15个工作日内（疑问病案情况除外）完成信息系统病案登记录入（含费用清单）、病案调查核实和基本医疗保险、大病保险、医疗救助等保障政策的初审和复核无误后，即将补偿费用支付到患者指定的金融账户，实现资金兑付“一卡通”。

3.不实行即时结报的情形。

对尚未认定的医疗救助保障对象已经发生医疗费用的，不实行即时结报。由医疗救助保障对象向有关部门提交申请材料，有关部门按规定程序及时认定，并在2个月内完成审核及报销工作。

4.即时结报资金审拨流程。

（1）由县级基本医疗保险经办机构代审代付民政、卫生计生、扶贫等部门的医疗救助（扶助）资金，民政、卫生计生等部门按季度预拨，县级基本医疗保险经办机构实施代拨代付，未及时将资金预拨到县级基本医疗保险经办机构，造成影响的，将严肃追究相关人员责任。县级基本医疗保险经办机构每季度初将上一季度医疗救助保障对象审批资料、费用结算手续等提交相关部门确认，并完成资金结算报账。

（2）定点医疗机构垫付的基本医疗保险基金、大病医疗保险赔付资金、计生扶助资金、优抚资金、民政医疗救助资金，由县级基本医疗保险经办机构按照有关规定予以拨付。定点医疗机构定期将实际发生的报销补偿资金向县级基本医疗保险经办机构申报（含大病医疗保险）；县级基本医疗保险经办机构自收到申报材料30日以内完成审核确认并支付资金。

（3）定点医疗机构要按照保障基本医疗和“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则开展提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫诊疗服务，“四个合理”医疗总费用误差率应小于5%，合规医疗费用误差率应小于3%。如严重违反可在新闻媒体、网络平台公开曝光，并按照《省卫生计生委、省公安厅关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》（黔卫计通〔2014〕1号）、《省卫生计生委关于印发贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法（试行）的通知》（黔卫计发〔2014〕24号）执行。

（4）县级基本医疗保险经办机构和大病保险承办保险机构共同对定点医疗机构申报资料进行认定，并由大病保险承办保险机构及时支付定点医疗机构垫付的资金。

四、任务分工

（一）在新农合未实现市统筹前，“一站式”精准扶贫服务工作由区（市、县）政府统筹实施，市卫生计生、民政、扶贫、财政、人力资源社会保障等部门切实加强配合，认真履行各自职责，制定出台细化方案、认定标准、申报审核程序，坚持公开、公平、公正的原则，确保精准扶贫对象资格认定，并负责全面落实各项工作任务。

（二）各区（市、县）卫生计生、民政、扶贫、人力资源社会保障部门要按照相关要求办理证件发放等手续，严格审核医疗保障对象资格，及时提供有关资料，方便快捷落实各项保障待遇。

（三）各区（市、县）卫生计生、民政、财政、人力资源社会保障、督办督查等部门要加强资金监督管理，严控资金风险，定期分析资金使用情况，共同研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全运行。

（四）各区（市、县）财政部门要会同卫生计生、民政、人力资源社会保障等部门，按规定及时将资金列入财政预算，统筹安排资金，确保各项经费落实到位。

（五）各区（市、县）卫生计生、人力资源社会保障部门要全面落实基本医疗保险政策，并与保险机构、民政部门共同分别做好大病保险报销和医疗救助，督促医疗机构规范医疗服务行为、提高医疗服务质量。

五、组织实施

从2015年10月1日起，由基本医疗保险管理经办机构启动“一站式”精准扶贫工作。新农合定点医院开展基本医疗“即时结报”、城乡居民大病医疗保险由承保的商业公司进行“限时赔付”、县级新农合管理经办机构代为民政、卫生计生、扶贫部门完成医疗救助和计生扶助，实现资金兑付“一卡通”。

市卫生计生、民政、扶贫、财政、人力资源社会保障、发展改革等相关部门、定点医疗机构要严格按照要求，认真履职，筹集资金，加强软硬件设施建设和服务能力提升，确保“一站式”精准扶贫工作顺利推进，群众得到实惠。

六、工作要求

（一）加强组织领导。

成立贵阳市提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作领导小组（以下简称领导小组），成员如下：

组  长：陈少荣（市委常委、常务副市长）

副组长：吉宁峰（市委常委、副市长）

刘玉海（副市长）

成  员：刘本立（市政府常务副秘书长）

彭显华（市发展改革委主任）

梅  俊（市民政局局长）

张海涛（市财政局局长）

卢祝新（市人力资源社会保障局副局长）

田  平（市农委﹝市扶贫办﹞主任）

陈  霏（市卫生计生委主任）

刘晓萍（市审计局局长）

许宁红（市卫生计生委副主任）

杨荣锦（市救助局局长）

领导小组下设办公室在市卫生计生委，许宁红同志兼任办公室主任。各区（市、县）参照市领导小组组成人员成立本级领导小组开展相关工作。

（二）加强部门协作。

1.市卫生计生、民政、扶贫、财政、人力资源社会保障等部门、定点医疗机构要将精准扶贫工作纳入本部门的重点工作，充分认识开展提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作的重要性，提高各相关部门、定点医疗机构的责任感和使命感，切实加强协作配合，全面落实各项任务。

2.加强统筹协调，各区（市、县）政府要统筹谋划此项工作，卫生计生或人力资源社会保障部门要牵头会同财政、民政、扶贫等部门，制定落实细化方案，确保工作取得实效。

3.加强经费保障，根据工作需要安排必要的工作经费。

4.市有关部门、单位要制定相应的具体配套办法。

（三）加强督促指导。

各区（市、县），有关工作部门要将该项工作纳入当地政府重点督查内容，定期开展检查指导，及时发现和解决，总结实践中探索的成功经验。设立投诉受理渠道，向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等，对举报投诉内容要及时受理核查和处理。

（四）加强宣传引导。

通过有关渠道全面解读政策，广泛宣传发动群众，切实提高群众知晓率，形成群众积极参与支持试点工作的良好氛围。