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为全面宣传解读医疗保障及健康扶贫政策，六盘水水城县政府印发了关于认真做好全县农村居民医疗保障及健康扶贫工作的通知，并详细说明了报销标准及流程，保障对象为参加水城县新农合的农村居民。

关于认真做好全县农村居民医疗保障及健康扶贫工作的通知

各乡（镇）人民政府、各街道办事处，县人民政府有关部门：

为全面宣传解读医疗保障及健康扶贫政策，让广大农村居民充分享受新农合、大病医疗保险、医疗救助扶助，切实提高农村居民医疗保障水平，确保医疗保障及健康扶贫政策落地落实，根据国家、省、市工作要求，结合《水城县医疗精准扶贫十条》、《水城县进一步完善医疗保障机制助力脱贫攻坚三年行动方案（2017年-2019年）》及“五重”医疗保障的规定，经县政府同意，现就认真做好全县农村居民医疗保障及健康扶贫工作有关事项通知如下：

一、保障对象

参加水城县新农合的农村居民。

二、报销标准及流程

（一）参加新农合的建档立卡贫困人口报销标准及流程

1.普通门诊。省级未开展普通门诊就医现场报销减免，因普通疾病在市、县、乡、村四级定点公立和定点民营医疗机构门诊就医，实行现场报销减免，不设起付线，每人每年封顶线为1000元，封顶线内新农合报销比例为100%。

2.慢性病门诊。省级未开展慢性病门诊就医现场报销减免，因患省、市规定的慢性病在市外公立医院就医产生的门诊费用，可收集门诊发票等资料到中国人寿保险公司水城支公司报销减免，不设起付线，每人每年封顶线为2万元；因患省市规定的慢性病在市、县、乡、三级公立医疗机构门诊就医，实行现场报销减免，不设起付线，每人每年封顶线为2万元，封顶线内新农合报销比例为100%。

3.住院。因病在县、乡两级公立医院住院不设起付线和封顶线，实行现场报销减免，政策范围内医疗费用新农合报销比例为100%；在市、县、乡定点民营和县外定点公立医疗机构住院，实行现场“一站式”报销减免，不设起付线和封顶线，政策范围内报销比例为100%（其中：新农合报销80%；剩余部分由大病保险予以75%报销；新农合和大病保险报销的剩余部分，由民政、卫生和计划生育按有关政策予以救助；经上述政策报销后，政策范围内报销比例未达到100%的，差额部分由新农合保险补足，最终达到100%）；在市外公立非定点医疗机构住院，个人先垫付医疗费用，出院结算后持住院发票、清单、出院小结、诊断证明书、身份证或户口本复印件、银行卡复印件到中国人寿保险公司水城支公司或户口所在地乡镇卫生院结算窗口实行新农合、大病保险、医疗救助和扶助“一站式”结报，不设起付线和封顶线，政策范围内报销比例为100%（其中：新农合报销80%；剩余部分由大病保险予以75%报销；新农合和大病保险报销的剩余部分，由民政、卫生和计划生育按有关政策予以救助；经上述政策报销后，政策范围内报销比例未达到100%的，差额部分由新农合保险补足，最终达到100%）。医药费用在2万元以内（含2万元）的中国人寿保险公司水城支公司7个工作日内支付到患者账户上，2万元以上的15个工作日内支付到患者账户上。（具体流程见附件1）

4.申请扶贫医疗基金救助。因病产生的医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，保外费用和因大病长期住院产生的交通费、生活费、住宿费（含一名陪护人员）等仍然过高，影响家庭正常生活的特殊人群，由患者本人申请，村（居）委会和乡级卫生医疗机构核实，乡（镇、街道）人民政府（办事处）复核，县医疗精准扶贫领导小组办公室审核后，给予医疗扶贫基金救助。

5.申请特殊贫困人口市外就医医疗费预付。建档立卡农村贫困人口在市外公立医疗机构住院，确因经济困难不能垫付医疗费用的，由患者本人或家属申请，经村（居）委会和乡级卫生医疗机构审核后，由乡（镇、街道）人民政府（办事处）复核，并明确一名领导干部全权负责办理资金预付、监管、结算等手续。若病情危重需及时医治的，先由乡（镇、街道）人民政府（办事处）垫付所需资金支付到救治医院账户、再按相关程序申请预付费用；病情相对平稳的，由患者或家属提出申请，村（居）委会和乡级卫生医疗机构审核，乡（镇、街道）人民政府（办事处）复核，3个工作日内将预付资金所需资料报县卫生和计划生育局审核，县卫生和计划生育局收到乡（镇、街道）报送的完整资料后，当天申报县财政局拨付资金。报销结束后，由乡（镇、街道）人民政府（办事处）负责在30个工作日内将所借资金全部归还到县财政局医疗扶贫基金专户。（具体流程见附件2）

6.已脱贫家庭成员患大病报销减免政策。已脱贫家庭成员因大病住院产生医疗费用过高可能导致返贫的，按照市级有关政策，不能享受建档立卡贫困人口100%报销，但可享受水城县“五重”医疗保障。已脱贫家庭成员因病住院合规住院费用经新农合、大病保险报销后（新农合、大病保险按普通人群报销标准报销），剩余个人自付医疗费用高于本人家庭12个月总收入的50%，导致家庭返贫的，由患者本人申请，乡（镇、街道）、村（居）复核，报民政部门审批同意后，由民政医疗救助在年度基本住院最高救助限额（每人每年3万元）内按50%比例给予个人自付部分医疗救助；通过新农合、大病保险、医疗救助后，基本生活仍然存在严重困难的家庭，按共同生活人数，参照本地城市最低生活保障标准，人均给予4-6个月的临时救助；对困难程度特别大，面临生存危机、心理危机，急需政府救助的急难家庭或个人，予以最高救助限额5万元的特殊救助；经上述救助后，个人自付费用仍然过高，导致因病致贫、因病返贫的，可申请医疗扶贫基金救助，经县医疗扶贫领导小组研究后，自付费用可给予100%报销救助。（具体流程见附件4）

（二）参加新农合的非建档立卡贫困人口（普通人群）报销标准

1.普通门诊。省级未开展普通门诊就医现场报销减免；因普通疾病在市、县、乡、村四级民营定点医疗机构和公立医疗机构门诊就医，实行现场减免，不设起付线，每人每年封顶线为500元，封顶线内报销比例为市级50%、县级65%、乡村两级85%。

2.慢性病门诊。省级未开展慢性病门诊就医报销，普通人群因患省、市规定的慢性病在市外公立医院就医产生的门诊费用，可收集门诊发票等资料到中国人寿保险公司水城支公司报销减免，不设起付线，每人每年封顶线为2万元，封顶线内报销比例为50%；在市、县、乡三级公立医疗机构门诊就医，不设起付线，每人每年封顶线为2万元，封顶线内报销比例为市级70%、县级80%、乡级90%。

3.住院。参加新农合的普通人群住院报销补偿比例及封顶线。

省级规定的24种重大疾病和市级规定20种恶性肿瘤，经转诊的不设起付线，每人每年封顶线为40万元，报销比例为80%；未经转诊的不设起付线，每人每年封顶线为40万元，报销比例为60%。

在市、县、乡定点民营和县外定点公立医疗机构住院，实行现场新农合、大病保险“一站式”报销减免；在市外公立非定点医疗机构住院，个人先垫付医疗费用，出院结算后持住院发票、清单、出院小结、诊断证明书、身份证或户口本复印件、银行卡复印件到中国人寿保险公司水城支公司或户口所在地乡镇卫生院结算窗口实行新农合、大病保险“一站式”结报，医药费用在2万元（含2万元）的中国人寿保险公司水城支公司7个工作日内支付到患者账户上，2万元以上的15个工作日内支付到患者账户上。（具体流程见附件3）

4.大病医疗保险。普通人群住院，政策范围内医疗费经新农合报销后自付费用在6000元以上的部分，给予大病保险赔付，封顶线为每人每年30万元，报销比例实行分段累进报销（自付费用大于6000小于等于1万元，予以60%报销；自付费用大于1万元小于等于2万元，予以65%报销；自付费用大于2万元小于等于3万元，予以70%报销；自付费用大于3万元小于等于4万元，予以75%报销；自付费用大于4万元小于等于5万元，予以80%报销；自付费用大于5万元小于等于6万元，予以85%报销；自付费用6万元以上的，予以90%报销）。

5.民政医疗救助及医疗扶贫基金救助。县政府规定的其他特殊困难人员因病住院，合规住院费用经新农合、大病保险报销后，剩余个人自付医疗费用高于本人家庭12个月总收入的50%，导致家庭致贫返贫的，由患者本人申请，乡（镇、街道）、村（居）复核，报民政部门审批同意后，由民政医疗救助在年度基本住院最高救助限额（每人每年3万元）内按50%比例给予个人自付部分救助；通过新农合、大病保险、医疗救助后，基本生活仍然存在严重困难的家庭，按共同生活人数，参照本地城市最低生活保障标准，人均给予4-6个月的临时救助；对困难程度特别大，面临生存危机、心理危机，急需政府救助的急难家庭或个人，最高救助限额为5万元的特殊救助；经上述救助后，个人自付费用仍然过高，导致因病致贫、因病返贫的，可申请医疗扶贫基金救助，经县医疗扶贫领导小组研究后，自付费用可给予100%报销救助。（具体流程见附件4）

三、工作要求

（一）加强组织领导，明确部门职责。县政府成立以分管副县长为组长，县卫生和计划生育局、县财政局、县扶贫局、县民政局等部门为成员的医疗保障及健康扶贫工作领导小组，定期或不定期组织召开联席会议，研究解决医疗保障及健康扶贫工作中存在的困难和问题。县卫生和计划生育局要牵头落实好医疗保障及健康扶贫政策，制作政策明白卡进行发放，做到一户一册，要提升医疗保障及健康扶贫工作信息化水平，加强部门之间信息共享，定期跟踪监测、通报反馈医疗保障及健康扶贫工作进展情况；县财政局要保障医疗保障及健康扶贫资金，加大投入，加强监管，确保资金规范使用、安全有效；县民政局要落实好医疗救助资金，简化申报流程，确保医疗救助落实到位；县扶贫局要及时提供建档立卡贫困人口人员信息，确保人员信息准确；县人民医院、县中医院、各乡（镇、街道）卫生院（卫生服务中心）及民营定点医院要设置医疗保障和健康扶贫政策宣传服务窗口，将医疗保障及健康扶贫政策的相关流程上墙，安排至少2名业务素质过硬、沟通能力强的医务人员负责医疗保障及健康扶贫政策宣传、咨询及业务办理。

（二）强化宣传引导，提高政策知晓。各乡（镇、街道）要采取群众喜闻乐见的形式广泛宣传医疗保障及健康扶贫各项政策措施，提高政策知晓率，引导建档立卡贫困人口科学合理就医。负责培训好乡、村、组干部，安排乡、村、组干部进村入户宣讲医疗保障及健康扶贫政策，确保精准理解、正确解读，不折不扣落实。

附件：1.水城县参合建档立卡贫困人口住院报销减免流程

2.建档立卡贫困人口市外公立医院就医住院预付制申报、还款流程

3.水城县参合群众住院报销减免流程

4.水城县参合群众住院自付费用过高申请救助流程

2017年12月26日