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关于印发凤山县健康扶贫医疗救助兜底保障实施方案（试行）的通知

凤政办发〔2018〕31号

各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：

经县人民政府同意，现将《凤山县健康扶贫医疗救助兜底保障实施方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

凤山县人民政府办公室

2018年3月22日

凤山县健康扶贫医疗救助兜底保障实施方案（试行）

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步调整精准脱贫摘帽标准及认定程序的通知》（桂政办发〔2017〕41号）和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委、深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室关于进一步做好城乡居民基本医疗保险扶贫工作的通知》（桂人社发〔2017〕64号）文件精神，为切实减轻贫困人口医疗费用负担，解决因病致贫因病返贫的基本问题，建立多层次的医疗保障体系，确保顺利完成脱贫攻坚任务，结合我县实际，特制定本方案。

一、目标和基本原则

（一）目标

贫困人口医药费用通过基本医保、大病保险、民政救助、商业医疗补充险等制度综合补偿后，个人自付费用仍超过10%的部分，通过医疗救助兜底保障予以解决，实现贫困人口患者住院医疗费用和特殊慢性病（具体病种详见附件1）门诊费用实际报销比例达到90%以上的目标。

（二）基本原则

1.坚持与我县经济社会发展水平、筹资标准、医疗救助兜底救助标准、个人医疗支付能力相适应的原则。

2.坚持基本医保、大病保险、民政救助和医疗救助兜底保障相结合的原则。

3.坚持统筹协调、以收定支、收支平衡、公开便捷、便民高效的原则。

4.坚持政府主导、人社主管、部门协作、财政监管、审计结转的原则。

二、资金筹集与管理

（一）筹资方式。凤山县健康扶贫医疗救助兜底保障资金由人社、卫计、民政等相关部门共同测算，人社部门做预算，财政部门给予保障。

（二）资金来源。贫困人口医疗救助兜底保障资金由县财政承担。

（三）资金管理。贫困人口医疗救助兜底保障资金实行收支两条线、专户专账、封闭式运行管理。在县财政局设立专户，由人社局（县新农合经办中心）按月申请使用。年度资金结余转入下年度继续使用，资金不足由县财政予以弥补。

三、保障内容和水平

（一）保障对象。经新农合、大病保险、民政救助、商业医疗补充险 “四种保障”报销后，单次住院、多次住院累计或特殊慢性病门诊、住院医疗自付费用累计大于总费用10%的建档立卡贫困户患者。

（二）保障范围。除协议自购或自费项目以外的医疗费用，包括门诊、特殊慢性病门诊和住院产生的医疗费用。但以下项目不列入保障范围：

1.交通事故、打架斗殴、医疗事故、工伤事故（家庭生产劳动造成的工伤除外）等有第三方付费的；

2.自杀、自残、吸毒、酗酒等非正常原因引起的伤害和疾病；

3.患者自主选择的非医学治疗需要的手术、检查、治疗费，会诊交通费，气功、食疗、整形、美容、不孕不育症及计划生育手术费，按摩、理疗、磁疗等家庭自备的诊疗材料及器具费用；

4.住院伙食费、交通费、陪人费、电话费、损坏公物赔偿费等非诊疗费用；

5.在零售药店无主治医师处方自购的药品费用；

6.各类器官、组织移植的器官源和组织源费用；

7.在境外就医的医疗费用，包括港澳台就医的医疗费用；

8.法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

（三）保障水平。参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口在参保年度内医疗费用通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助、商业医疗补充险等“四种保障政策”报销后，实际报销比例未达到90%的，由政府医疗救助兜底保障资金补偿到90%。

四、补助方式和程序

（一）补助金额计算办法。由于建档立卡贫困人口享受到的各项医疗政策报销具体情况不同，所以实际获得的医疗救助兜底保障的比例也不一样。具体计算办法步骤如下（以住院为例）：

1.本次住院实际报销总金额=城乡居民基本医疗报销金额+大病医疗保险报销金额+健康扶贫商业保险报销金额+民政医疗救助金额；

2.本次住院实际报销比例=实际报销总金额÷总费用×100%。实际报销比例达90%以上的，不再给予兜底补助；

3.医疗救助兜底保障金额=本次住院总费用×〔90%以上－本次住院实际报销比例〕。

特殊慢性病门诊兜底保障计算办法与住院兜底保障一致，兜底保障以总的报销补助比例达到90%以上计。

（二）补助具体程序。由县社保局将保障对象的报销信息提供给县民政局，县民政局对符合民政救助的对象实施医疗救助后，建档立卡贫困人口在参保年度内医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗补充险等“四种保障政策”报销后，其住院总费用和特殊慢性病门诊费用自付比例超过总费用10%的部分由县社保局从专款中给予兜底补助。具体办理步骤如下：

1.申请。保障对象到户口所在地乡镇人民政府城乡居民医疗保险经办机构领取申请审批表，并按要求填报相关信息和提供申请所需材料。

2.审核。各乡镇人民政府城乡居民医疗保险经办机构组织扶贫部门对提出申请对象所提交的材料进行审核，提出审核意见后报送至县社保局。

3.审批。县社保局组织对各乡镇报送对象申请材料进行审查后，按文件规定要求审签补助资金。

4.资金发放。县社保局根据保障对象提供的银行账号，通过银行代发的形式将补助资金发放到保障对象手中。

（三）资料提供

救助对象办理医疗救助兜底保障报销时须提供的资料：

1、身份证（户口本）、新农合合作医疗卡（当年缴费发票）复印件；

2、病案首页或诊断证明复印件；

3、住院、门诊费用结算票据复印件；

4、新农合、大病保险、民政医疗救助等报销结算单原件；

5、患者银行卡或一折通存折复印件；

6、其他必要的材料。

五、监督与管理

（一）强化基金监管。财政部门和城乡居民医疗保险经办机构要加强对医疗救助兜底保障资金的监管，工作人员有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，依据有关规定追究相关单位及经办人员责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

（二）保障基金安全。经办机构要严把基金使用关，对于不符合救助条件的一律不予救助。申请人在申请医疗救助兜底保障资金时，有弄虚作假、虚报冒领、骗取套取医疗救助兜底资金的，取消其救助申请资格，已办理报销的要及时追回救助资金。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

（三）提高经办能力。经办机构要制定科学有效的经办办法，达到限时结报、方便群众的目的。要加强人力、设备、信息化建设，提高工作效率。要建立医疗救助兜底保障管理信息系统，实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，完善服务流程，简化报销手续。要充分发挥网络优势，与基本医疗保险和医院管理系统实现对接，提供异地结算等服务。

（四）简化工作程序。要做好与基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业医疗补充险的有机衔接，实行“一厅式”服务，“一站式报销”。符合报销条件的贫困户患者，“四种政策保障”报销后，实施医疗救助兜底保障报销，力争实现即时结报。

（五）规范医疗行为。卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，各级医院要制定相关临床路径管理，实施单病种付费，落实诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。县内二级医院非合规医疗费用控制在5%以内，医疗费用增长幅度控制在10%以内，乡镇卫生院非合规费用控制为0，医疗费用增长幅度控制在6%以内，超出部分由医院承担。

（六）主动接受监督。各级经办机构要将医疗救助兜保障的筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支等情况向社会公开。对享受医疗救助兜保障报销情况要参照基本医疗保险做法，实行县、乡（镇）、村三级公示。医疗救助兜保障资金定期接受审计监督。

六、工作要求

（一）高度重视。建立医疗救助兜底保障制度是建立和完善贫困人口多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于减轻贫困人口大病医药费用负担，有效防止因病致贫、因病返贫问题的重要手段。各乡镇、各部门要高度重视，按照县政府要求，按时筹集医疗救助兜底保障资金，认真做好组织实施工作。

（二）密切配合。成立由县政府主要领导为组长，分管领导为副组长，县财政局、人社局、扶贫办、民政局、卫计委、各乡镇等部门主要领导为成员的凤山县健康扶贫医疗救助兜底保障工作领导小组，负责对全县健康扶贫医疗救助兜底保障工作的领导。县人社局负责牵头落实本方案的具体实施工作，要充分发挥医疗救助主管部门作用，做好农村建档立卡贫困医疗救助兜底保障的组织实施，严格基金使用范围、补助对象、审批程序等，做到应补尽补。县财政局负责资金的筹集、拨付和资金使用情况的监督管理，确保资金专款专用，最大发挥医疗救助兜底保障资金的社会效益；县卫计委负责加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，落实诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。协助县人社局、县民政局做好城乡居民医疗保险、大病保险、商业医疗补充保险、民政医疗救助等医疗救助政策的衔接；县扶贫办负责做好全县建档立卡贫困人口动态管理工作，及时与民政、人社（社保局）、卫计等部门做好信息的相互衔接，确保建档立卡贫困人口信息的准确性，便于符合兜底对象得以精准补助；县民政局做好贫困人口民政救助工作，并与人社、卫计部门做好信息共享；县审计局负责做好资金使用的监督，定期开展专项资金审计，规范资金使用；各乡镇人民政府负责根据县社保局汇总提供的预审可获得补助患者名册，做好申请健康扶贫医疗救助兜底保障的资料收集和审核工作，并及时报送县社保局，对审核过程中发现的问题要及时与相关责任部门对接，以确保补助工作顺畅有序。

（三）加强宣传。要加强对健康扶贫医疗救助兜底保障政策的宣传普及和经办人员培训，密切跟踪和分析舆情，增强经办机构、医疗单位和贫困人口的责任意识，使健康扶贫医疗救助兜底保障工作深入人心，为实现贫困人口如期脱贫提供健康保障。

本方案自2018年1月1日起实施。对于2018年1月1日至正式文件下发之日前已产生医疗费用的贫困户，按方案予以追补报销。正式文件下发之后产生的医疗费用执行方案予以报销。本实施方案如与上级文件相冲突的以上级文件规定为准。

附件：1.自治区统一确定的门诊特殊慢性病病种

2.凤山县健康扶贫医疗救助兜底保障工作领导小组

3.凤山县健康扶贫医疗救助兜底保障申请审批表

公开方式：主动公开△

凤山县人民政府办公室

2018年3月22日印发

附件1

自治区统一确定的门诊特殊慢性病病种

根据自治区人力资源和社会保障厅印发《广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（桂人社发〔2017〕25号）内的第二条，明确了我区城乡居民基本医疗保险的门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压病(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗29种疾病。

附件2

凤山县健康扶贫医疗救助兜底保障

工作领导小组

成员名单如下：

组  长：陆  嵘    县人民政府县长

副组长：韦海山    县委副书记

潘玉香    县委常委、县人民政府常务副县长

罗福永    县委常委、宣传部长、副县长

成  员：杨秀富    县委办副主任

龙群峰    县府办副主任

罗邦永    县财政局局长

韩显灵    县卫计委主任

罗永忠    县民政局局长

王巍钧    县人社局局长

韦名章    县扶贫办主任

罗盛海    县审计局局长

廖克信    凤城镇人民政府镇长

罗明稳    三门海镇人民政府镇长

罗继新    砦牙乡人民政府乡长

罗昌敏    长洲镇人民政府镇长

冉启聪    乔音乡人民政府乡长

覃贤德    金牙瑶族乡人民政府乡长

韦  海    中亭乡人民政府乡长

侯俐周    平乐瑶族乡人民政府乡长

罗邦福    江洲瑶族乡人民政府乡长

领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，办公室主任由王巍钧同志兼任，副主任由龙跃同志兼任，成员由领导小组成员单位相关股室或二层机构负责人组成。

领导小组主要职责：负责对全县健康扶贫医疗救助兜底保障工作的组织领导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。

各乡镇、各有关部门要高度重视，按照县委、县政府要求，认真做好组织实施工作。