土地流转专业平台

根据卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号），国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）文件精神，杭锦旗将无第三方责任意外伤害（以下简称无责意外伤害）住院补偿交由中国人民财产保险股份有限公司杭锦旗支公司（以下简称保险公司）进行管理，特制定此方案。

一、无责意外伤害住院补偿参保标准

旗合管办作为投保方，为全旗新型农村牧区合作医疗保险的参合人员统一投保无责意外伤害保险。标准为：参合人员每人每年20元。

二、保险责任及承保期限

参合人员无责意外伤害医疗费用在市新农合基本医保报销目录内进行补偿，起付线1000元，住院医疗费用按80%比例赔偿，年度累计报销最高补偿金额8万元，扣除完起付线，实际补偿比例不低于50%。

（一）参保人员首诊由疾病引发的意外伤害，发生医疗费用中治疗基础性疾病的医疗费用由新农合基金承担，治疗意外伤害的费用由保险公司承担；

（二）参保人员首诊由意外伤害造成的医疗费用由保险公司承担；若保险公司赔付封顶后（8万元），剩余治疗基础性疾病的医疗费用，由旗合管办向保险公司索取报销原件后承担；

2017年的承保期限为2017年1月1日零时起至2017年12月31日24时止。跨年度参合人员按照住院年度享受补偿待遇，由原承保单位进行赔付。保险公司在承保期间若出现违约、赔付不及时、流程不规范、不按比例赔付、违规操作等情况，旗合管办有权要求保险公司及时改正，直至中止协议，并追究保险公司违约责任。新农合参保人最迟应在出险后1年内报案，提出补偿申请，逾期商业保险公司不再受理。

三、保费支付办法

双方在协议签订后的15个工作日内先支付80%的资金，剩余的20%在2017年12月31日前确认保险公司将已接收当年农牧民申请赔付的无问题案件全部赔付完成后支付。保险公司的年盈余率不得超过5%，超过5%的部分全部返还新农合统筹基金，保险公司资金亏损额10%以内自行承担，超出10%的部分，按照旗新农合基金40%、保险公司60%的比例分担，由保险公司自身原因造成亏损新农合基金不予补偿。

四、保险范围

（一）生产生活中没有第三方责任的意外伤害；

（二）驾驶摩托车从事农业生产过程发生意外的，驾驶电动车、自行车发生意外无第三方赔偿的，驾驶农业机械和农机用具在从事农业生产过程中发生意外的。

五、意外伤害保险理赔流程

（一）意外伤害不实行医疗机构即时结报，参保人员在发生意外后应及时向保险公司报案，最迟应在出险1年内报案，提出补偿申请，逾期商业保险公司不再受理；

(二)参保人员意外伤害医疗费用保险赔偿，需填写《新农合无责意外住院申请赔偿登记表》，由保险公司调查人员进行现场查勘、医疗跟踪、材料审核等现场工作，调查人员根据调查结果，出具书面报告和补偿意见；

（三）保险公司兑付意外伤害住院赔偿款之后，应将拟赔偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、身份证复印件、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、银行卡、补偿额等情况进行公示；

（四）申请无责意外伤害保险赔偿，需提供以下材料：

大病商业补充保险赔付通知单，参保人员的户籍证明或身份证明，医疗机构出具的出入（转）院证明，诊断证明，医药费用清单，病历复印件，参保人员的银行卡账号、户名、开户行、被保险人的联系电话，如有特殊需要委托他人办理理赔事宜的，需被保险人本人出具委托书说明原因并提供委托人及被委托人的身份证原件，以及其他相关证明和资料；

（五）保险公司在接收材料后对无问题的案件，在20个工作日内完成赔付工作，将赔偿金通过银行卡支付给被保险人，并按月将赔偿结果进行公示。如索赔单证不齐全，乙方需在3个工作日内一次性告知被保险人所需材料。全部或部分拒付费时，乙方应向被保险人做出书面解释。

六、双方主要职责

旗合管办主要职责：

（一）承担无责意外伤害保险工作的方案制定、质量管理、监督检查工作。

（二）健全和规范商业保险的各项规章制度，协调参与理赔业务的相关方，确保理赔工作顺利开展，保障基金安全。

（三）根据上年商业保险理赔实际运行状况，会同保险公司科学测算，合理提出本年度投保金额和理赔方案。

（四）对保险公司的理赔情况进行严格的监督管理，对已结案件按季进行督查，并作出评价报告，上报市卫生局和旗人民政府。

（五）加强和完善信息化建设，协调新农合定点医疗机构与保险公司的数据对接，缩短报销流程。认真分析相关信息和数据，为完善商业保险工作提供决策依据。

（六）加强宣传发动，提高群众对商业保险的知晓率，提高农牧民受益水平。

保险公司的主要职责：

（一）落实经办机构，健全信息网络，配备相应专业人员队伍，建立相关工作制度。

（二）派驻具有医学背景和保险理赔经验的从业人员与旗合管办组成联合办公室开展理赔工作，接受旗合管办的监督管理，并按照业务需要适时调整。派驻人员产生的日常开支由保险公司负担。

（三）建立新农合补偿专业台账和补偿报销凭证档案。完善内控制度，加强费用审核，确保基金安全，接受旗合管办、财政部门和审计部门对新农合商业保险补偿支付业务的监督检查。

（四）认真贯彻和执行国家、自治区、市有关新农合政策，协助旗新农合经办机构开展宣传和发动工作，做好参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作。

（五）建立满足无责意外伤害保险补助和管理工作需要的信息系统，缩短报销流程，方便群众就医。

（六）建立信息报告制度，充分发挥自身优势，为卫生部门不断调整、完善新农合统筹补偿方案，参合人员异地就医、费用核查等工作提供便利。

（七）每月3号前向市、旗合管办报送上月农牧民商业保险补偿情况，节假日顺延。

（八）设立新农合服务监督电话，主动接受社会和有关部门的监督，并按要求对补偿情况每月进行公示。

（九）协助旗合管办对新农合异地就诊病例进行稽核。

（十）完成旗新农合领导机构及监督管理机构交办的其他工作任务。

七、免赔责任

以下医疗费用不纳入无责意外伤害保险支付范围：

自购药品、与本病情诊断治疗无关的医疗费用，经调查审核属舞弊行为的医疗费用，与本病情无关的普通门诊费用，非诊断所需产生的不合理或者与病情无关的检查费用，因为故意吃食毒品导致的费用，已参加城镇职工医疗保险人员和在校学生的医药费、按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的，参合农牧民在非定点医疗机构诊疗产生的医药费，虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费，医疗机构的保健费，计划外和（或）非医学需要的医药费和技术费等；镶牙、种牙、口腔正畸、验光配镜、助听器等其他材料、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、营养费、专家费用、超标床位费、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费等；与病情无关的医疗费用；因交通肇事、自杀、斗殴、自残、服毒、酗酒、麻醉等主观原因造成伤害所支付的医药费用，及其家属的故意行为造成伤害所支付的医药费用（有毒有害气体中毒、非主观原因导致的药物中毒除外）；因故意犯罪造成自身伤害发生的医药费用；应当由第三人负担的医药费用；应当由雇主负担的医药费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；境外就医的医疗费用；市、旗新型农村牧区合作医疗领导小组审核认为不宜报销的其它费用；驾驶家庭自用轿车不论是否符合国家法律规定保险公司都不承担赔付责任；单次（项）高值医用材料的使用：参合住院患者在定点医疗机构使用国产高值医用材料参照市新农合实施方案标准执行。

八、责任追究

保险公司及其工作人员有下列行为之一者，根据情节轻重，对其进行通报批评，责令期限改正，拒不改正的，取消其承办资格并根据有关规定追究其责任；因违规行为造成损失的，保险公司及其工作人员负责全额补偿；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

（一）不认真执行国家、自治区、市新农合有关政策、规定，对承办的新农合业务工作落实不到位，影响新农合补偿支付工作正常开展，延误参合农牧民补偿报销，造成重大影响的；

（二）未严格执行服务规范，态度蛮横，推诿参合人员及其家属，造成不良影响的。

参合农牧民有下列行为之一的，由新农合经办机构视情节轻重责令改正，并追回已报销的医药费用，停止其全年的医药费补偿待遇：违反《治安管理处罚法》的，由公安机关给予治安处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任，如伪造、编造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，骗取新农合医疗资金的；与医务人员串通骗取新农合医疗资金的；冒用、伪造、编造、出借新农合有关证件进行就医报销的；对定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；符合出院条件且已开具出院通知书仍不出院的；其他违法违规行为。

>>推荐阅读：

柘城县人民政府办公室关于印发柘城县城乡居民基本医疗意外伤害补充保险实施方案的通知