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根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》（皖卫基层〔2015〕25号）和《关于扎实推进县域医疗服务共同体试点工作的指导方案》（卫基层秘〔2015〕221号）精神，坚持便民、利民、惠民的指导思想，本着以收定支、收支平衡、略有节余的原则，在既保障基金安全运行，又充分发挥基金使用效益、最大程度惠及参合患者的基础上，结合我县新型农村合作医疗（简称“新农合”）运行的实际情况，制定霍邱县2016年度新农合补偿方案。具体如下：

一、住院补偿

（一）普通住院补偿

⒈省内即时结报的定点医疗机构普通住院补偿

2.在任何情况下，实际补偿比均不得超过85%。

Ⅰ类医疗机构起付线由县新农合管理中心按照省确定的计算公式计算。起付线=该医疗机构次均住院医药费用×13%×(1+1－该院可报费用占总费用的比例)。低于150元的按150元设定（详见附表1）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的起付线由省统一计算设定。

多次住院分次计算起付线，起付线以下的费用个人自付。

五保户住院补偿不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线；恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、脑瘫康复治疗患者等，在同一医疗机构住院的，参合年度内只设一次起付线（预警医院除外）。

⑵住院保底补偿。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为

⒈保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制；

⒉特殊慢性病住院费用保底补偿，不分费用段，按60%比例保底；

⒊在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

“保底补偿”是指按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比较，如低于保底补偿比例，按（住院总费用－起付线）×保底补偿比例计算补偿金额。

县域医疗服务共同体的Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。

⑶封顶线。参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额为20万元。

2.省内非即时结报的定点医疗机构普通住院补偿

在省内非即时结报的定点医疗机构住院，起付线按照省统一设定的标准执行，其可报费用的补偿比例为65%，实行保底补偿。

⒊省内经批准成立但尚未取得定点资格的医疗机构、省内重点监控医疗机构以及省内其它类型的医疗机构普通住院补偿

在省内经批准成立但尚未取得定点资格的医疗机构、省内重点监控医疗机构以及省内其它类型的医疗机构住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最低1000元，最高10000元），其可报费用的补偿比例为55%，不实行保底补偿。

省内重点监控医疗机构名单见附表2。

⒋省外非预警医疗机构普通住院补偿

在省外非预警医疗机构住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最低1000元，最高10000元），其可报费用的补偿比例为70%，实行保底补偿。

⒌省内、外预警管理医疗机构普通住院补偿

在省内、外预警管理医疗机构住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最低1000元，最高10000元），其可报费用的补偿比例为40%，封顶线为3万元，不实行保底补偿。

参合农民到此类医疗机构住院，首次申报住院补偿时，经办人员须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者本人或其家庭成员签字确认知情。在患者本人或其家庭成员获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照上述待遇给予补偿。在患者本人或其家庭成员获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院(指所有预警医院）住院的，新农合基金不予补偿。在省外预警医院住院发生的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。

省内、外预警医疗机构名单见附表3。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医疗机构疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

新生儿在其母亲住院分娩期间生病发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“妊娠或分娩合并症、并发症”补偿；其母亲分娩出院后，该婴儿再次生病住院发生的费用，需办理新生儿补参合手续后，获得新农合补偿。

（三）按病种付费住院补偿

按病种付费补偿按省、市、县有关文件执行。

（四）意外伤害住院补偿

⒈交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

⒉因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

⒊非上述两类情况的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按50%的比例给予补偿，单次封顶3万元，不实行保底补偿。

⒋申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件（自行购买商业保险并在商业保险公司已经报销的，可凭商业保险公司盖章发票复印件和报销单原件）和病历复印件（加盖经治医疗机构公章），并如实填写《霍邱县新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》供县新农合管理中心调查备用。

⒌兑付意外伤害住院补偿前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在其户籍所在地的村卫生室、乡镇卫生院新农合结算窗口公示15天。

⒍意外伤害住院补偿一般不实行即时结报。但对受伤原因清楚、符合意外伤害补偿规定且当次住院费用在10000元以下的，可不办理《意外伤害责任认定书》，实行即时结报。

⒎意外伤害类补偿不纳入新农合大病保险补偿范围。

二、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊费用补偿，不设起付线，按50%的比例保底补偿，年度封顶线为5000元。可以随时结报，也可以定期累计结报。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨与关节结核、硬皮病、银屑病、普通肺结核、抑郁症。

常见慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊费用补偿，不设起付线，其可补偿费用比照同级住院补偿政策执行，实际补偿比达不到60%的，按60%的比例保底补偿。可每季度结报一次或每年结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、耐多药肺结核。

特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

在省内Ⅴ类医疗机构、省内重点监控医疗机构、省内非定点医疗机构、省内外预警医疗机构以及各类二级以下（不含二级）医疗机构发生的门诊费用，不执行特殊慢性病门诊补偿政策。

（三）普通门诊补偿

普通门诊费用补偿，不设起付线，其可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%，补偿额度以户为单位封顶，每户全年封顶额为其参合人口数乘以80元，家庭成员可互相调剂使用。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

经确认的农村五保户、农村低保“三无”人员，每人每年补偿300元的门诊治疗费用。

(四）大额普通门诊补偿

对不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，个人在县内一级以上（含一级）及县外二级以上(含二级)医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计费用在1000元以上（含1000元）的，其可补偿费用按50%比例补偿，封顶线为2000元。

三、鼓励基层首诊、合理转诊

（一）基层首诊。年度内首次住院选择在县内定点医疗机构的，患者在办理补偿结算时，政策性补偿比例提高3个百分点。

（二）县域医共体体内转诊。乡镇医疗机构住院患者转诊至医共体内县级医疗机构的，患者在县级医疗机构办理补偿结算时，政策性补偿比例提高3个百分点；县级医疗机构住院患者转诊至医共体内乡镇医疗机构的，患者在乡镇医疗机构办理补偿结算时，政策性补偿比例提高5个百分点。

（三）省内医联体体内转诊。经县级医疗机构转诊至医联体内省市级医疗机构的，患者在省内省市级医疗机构办理补偿结算时，政策性补偿比例提高3个百分点；经医联体内省市级医疗机构下转至县级医疗机构的，患者在县级医疗机构办理补偿结算时，政策性补偿比例提高5个百分点。

以上转诊需经县域医共体双方、省内医联体双方认可，同时经新农合管理机构审核认定的合理转诊，未经双方认可的或非合理转诊的不享受上述补偿待遇。

其他未经转诊的，新农合补偿待遇不变。

四、其他补偿或规定

（一）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，享受参合待遇。未提前缴纳参合资金的新生儿患病时，须履行相关申报审批手续后，方可享受参合待遇。

（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

（六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（七）院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元。补助办法和程序等按皖残联〔2009〕4号文件规定执行。

（九）参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。具体补偿办法和补偿额度等按省卫计委、财政厅卫妇秘〔2009〕615号文件规定执行。

（十）计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

（十一）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合补偿范围，执行同类别住院补偿规定。

（十二）参合患者必须持医疗费用发票原件办理新农合补偿，各种发票复印件和证明不作为新农合补偿依据。

自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院或未即时结报，先办理商业保险理赔的，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司理赔单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。

同时参加两种以上国家基本医疗保险的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，仅对首次补偿的剩余部分按同级同类医疗机构补偿标准予以补偿，首次和再次的补偿总额不得超过当次住院总费用。

（十三）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

（十四）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（十五）严格控制“三费”过快上涨。

1.“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制在1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制在5%以内。

县域医疗服务共同体试点县的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。“体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定。

2.超过“三费”控制涨幅以上的部分，县新农合管理机构从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：不予支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度我县在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

3.按病种付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。

（十六）医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合补偿范围及保底补偿范围。

本通知从2016年1月1日起执行，由县卫生局、县财政局、县民政局共同负责解释。