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为进一步巩固完善寿县新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，有效减轻大病患者经济负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据安徽省卫计委、省财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）的通知》（卫基层秘〔2015〕643号）等相关文件精神，本着“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的原则，结合寿县实际，制定本方案。

一、资金筹集

2016年，我县新农合大病保险资金按当年筹资基金总额的5%予以安排，从2016年的新农合基金中切块列支，不再额外向参合个人收取。

二、基金管理

新农合大病保险由商业保险机构承办。大病保险资金由县财政部门按照承办合同规定约定拨付给商业保险机构，承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户。大病保险基金实行专账管理、单独核算，封闭运行。

2016年新农合大病保险盈利率确定为2.5%。按大病保险筹集资金总额提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数。

原则上，承办新农合大病保险的商业保险机构应在参合年度的次年3月底之前完成合同年度大病保险赔付，4月底之前与县新农合管理中心完成大病保险基金盈亏结算。

商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿后的结余部分，全部返还新农合基金财政专户；如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司按亏损总额的70%、30%分担。

三、基金用途

支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

新农合大病保险合规可补偿费用范围。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病门诊补偿，新农合补偿后的住院医药费用个人自付部分及特殊慢性病门诊新农合补偿后自付费用列入合规费用范围。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1.在非医疗机构、非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、发生的医药费用。

2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

7.单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

13.意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

15.统筹地区新农合规定的其它不合规医药费用。

四、补偿对象

为2016年度我县参加新型农村合作医疗的参合群众。

五、补偿标准及补偿办法

（一）起付线。我县大病保险起付线为2万元。

（二）大病保险合规可补偿费用的计算。新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以将多次住院及在医疗机构发生的特慢病门诊费用累加计算。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）保障水平。大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例，合规可补偿费用最低补偿比例为50%。各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。具体见下表：

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

（四）封顶线。参合年度大病保险合规可补偿费用累计补偿封顶额为20万元。

（五）报销流程。参合患者先办理新农合补偿，后办理大病保险补偿。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不享受新农合大病保险报销待遇。

大病患者可以选择单次住院费用申请大病保险补偿，也可以选择多次住院及特殊慢性病门诊累计费用申请大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿时，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

对自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）及商业理赔单原件，申请新农合报销及大病保险报销。

（六）申请补偿时须提交的材料。按照必要与简便原则，承办商业保险机构凭下列材料办理补偿：

1.申请大病保险补偿患者的身份证（或户口本）原件和复印件；

2.新农合补偿结算单原件；

3.出院小结原件，或加盖原件收存单位公章的复印件；

4.医疗机构住院发票，或加盖原件收存单位公章的复印件；

5.医药费用清单原件，或加盖原件收存单位公章的复印件；

6.特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明（含带有明确诊断的出院记录或出院小结）及当年就诊的门诊病历；

7.经办机构规定的其他需提供的证明材料。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者。

（七）补偿地点。实行一站式服务。在承办的商业保险机构办理大病保险补偿业务。

六、其他要求

（一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。相关部门要加强对大病保险政策的宣传，增强群众的参与意识，使这项惠民政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。

（二）本方案从2016年1月1日起实施。

（三）本方案由县卫计委、财政局共同负责解释。

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