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为实现十八届五中全会提出的推进“健康中国”建设目标，贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革的重大决策部署，深入推进我省医药卫生体制改革，巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，现就做好2016年新农合工作通知如下：

一、提高标准，切实做好参合缴费工作

2016年，全省新农合农民个人参合缴费标准提高到每人每年150元，人均筹资标准、各级财政补助标准及各级财政分担比例另行通知。困难群体参合个人缴费部分，由民政部门给予资助，其中，五保供养对象（含农村孤儿）全额资助，农村低保对象每人资助100元。地方各级财政配套资金要在9月底前足额拨付到位，严禁挤占、挪用等违规使用新农合基金。

继续坚持政府组织、自愿参合原则。凡在我省常住的农村居民在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合，中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，继续实行连续缴费政策和年度内出生符合计划生育政策的新生儿随母亲享受当年新农合待遇。对于长期居住在我省农村地区的外省居民，已办理农村居住证的、且没有参加其他医保的，可在所居住县（市、区）参合。城镇职工不得参合，参合人员不得重复参加城镇居民医保、不得重复享受待遇。各地要精心组织，周密部署，结合各地实际，抓紧召开2016年新农合启动工作会议，确保参合率稳定在95%以上，个人参合费用收缴时间不得超过2016年2月底。

二、优化方案，提高新农合保障水平

2016年新农合政策范围内住院报销比不低于75%，进一步提高住院补偿最高支付限额和门诊医药费用报销比例，年度各项补偿累加封顶线为20万元。适当拉开不同级别医疗机构间的门诊和住院报销比例，将门诊服务逐步引导到基层医疗机构，将住院服务主要引向县、乡两级医疗机构，引导农民合理选择就医。适度调整并扩大新农合药品目录、诊疗项目目录和卫生材料目录范围，建立完善目录动态调整机制，提高参合农民实际受益水平。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。继续推行儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病等42种重大疾病保障工作，提高重大疾病的保障水平。

各市（州）、县（市、区）要将符合准入条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合农民多样化医疗需求。要按照全省统一制定的新农合补偿方案和政策予以贯彻落实，不准自行制定补偿政策、改变报销流程。各市（州）要按照统筹补偿方案的要求，加强对辖区内政策执行情况进行监督、指导。各市（州）、县（市、区）要加大宣传工作力度，确保2016年1月1日如期启动补偿工作。

三、统筹规划，深入开展新农合大病保险工作

2016年，我省将深入贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），继续实行以省为单位新农合大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。健全完善招标机制，以省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。根据新农合基金规模、保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。提高大病保险保障能力和水平，确保大病患者看病就医负担有效减轻，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。建立以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。按照“管办分开”的原则，积极推进新农合基本保障经办服务委托商业保险公司经办。

四、总结经验，全面推进新农合支付方式改革

2016年，各地要结合基层医改和县级公立医院改革全面推进需要，以及城市公立医院改革试点启动，认真总结经验，全面、系统推进按病种付费、按人头付费和总额预付等多种付费方式相结合的支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面。逐步将42种重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革。落实医改政策要求，将门诊诊察（查）费提高部分由新农合基金全额支付，实行总额控制、预算管理，一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付。要完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。建立新农合管理经办机构与定点医疗机构协商谈判机制。

五、政策引导，推动建立分级诊疗制度

2016年，各地要利用新农合不同级别定点医疗机构报销比例的差距，发挥新农合报销补偿政策的杠杆和利益导向作用，结合医改工作，按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。围绕县、乡、村医疗卫生机构功能定位和服务能力，确定各级医疗卫生机构诊疗的主要病种，明确出入院和转诊标准。要按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号） 要求，做好高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作。对基层医疗卫生机构能够诊疗的病种，综合考虑基层医疗卫生机构平均费用等因素，制定付费标准，确定支付方式。医疗机构对确因病情原因需要上转的患者开具证明，作为办理上级医院入院手续和新农合支付的凭证。对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销；对于没有按照程序就医的，降低报销比例，逐步建立未经转诊不予报销的制度。畅通患者下转通道，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。

六、落实制度，确保新农合基金安全有效运行

2016年，各地要认真贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）等新农合基金管理政策，并要有针对性地完善新农合基金管理制度和措施。加强新农合经办机构内部监督，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内控制度和违规责任追究制度，确保新农合基金安全。进一步规范管理，加大补偿结果公开力度，大力推进即时结算，方便群众报销，使广大群众最大限度地得到实惠。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。要不断完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。

七、强化监管，加大定点医疗机构监管力度

各地要认真贯彻落实《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（吉卫基层发〔2014〕7号）及相关管理制度。要继续按照层级管理原则，对定点医疗机构实行动态管理，健全、完善不同层级定点医疗机构准入标准，按照标准清理、整顿各级新农合定点医疗机构。要进一步落实定点医疗机构风险抵押金制度和协议医师制度。强化对定点医疗机构的日常监管，以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。加大对定点医疗机构违规、违纪处罚力度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。

八、提高效率，全面提升新农合信息化管理水平

要继续完善新农合信息管理系统，在与国家新农合信息平台有效对接的基础上，推进方便参合农民跨省（区、市）流动就医管理、费用核查、审核结报、监督监管的信息化建设。要加快推进新农合信息平台与医疗救助信息系统及其它医疗保险信息系统的互联互通，实现信息资源共享，开展新农合、大病保险、医疗救助等“一站式”即时结算服务，方便参合农民及时获得相应的补偿与救助。各级定点医疗机构要加大经费投入，升级改造医院管理系统，实现与新农合信息平台的有效对接，确保新农合患者的医疗服务信息时时上传，全面实现新农合网络化的即时结算报销。

各县（市、区）新农合管理办公室（中心），要在2016年1月1日完成省信息平台基础数据初始化工作；要及时录入参合信息，2月底前要完成参合信息的整理、确认、修订工作。参合信息一经确认，一律不得擅自更改或删除。

各市（州）、县（市、区）政府及相关部门要高度重视，强化领导，按照2016年的工作部署与要求，认真予以贯彻落实、扎扎实实做好新农合工作。