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为认真贯彻落实《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（苏医改发﹝2015﹞4号）、《关于进一步完善新型农村合作医疗、医疗救助省级联网医院管理服务机制的意见》（苏卫基层〔2015〕14号）、《关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的实施意见》（淮发﹝2015﹞17号）和《关于进一步完善全市新型农村合作医疗补偿方案的通知》（淮卫发〔2015〕215号）等文件精神，现结合我县实际，进一步完善《洪泽县新型农村合作医疗管理办法（暂行）》（洪政发〔2012〕58号），相关政策调整后内容如下。

一、参合对象

（一）新型农村合作医疗参合对象：户籍关系在本县行政区内，未参加职工医保、城镇居民医疗保险的所有城镇和农村居民，均可以户为单位自愿参加。

具体包括：本县户籍未参加职工医保、城镇居民医保的城镇和农村居民；非本地户籍人员在洪泽长期居住、打工，愿参加我县新型农村合作医疗的，需经所在镇政府、街道办事处同意许可。

除新生儿外，无身份证的人员不得参加。

（二）新生儿参保：婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新型农村合作医疗的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。十五个工作日之外参合的，参合一个月后生效，以入院日期为准。其中，6月30日之前参合的，缴纳个人部分即可；6月30日之后申请参合的，需按筹资足额标准缴纳。

二、门诊补偿

（一）普通门诊补偿：普通门诊补偿限在县内各镇（街道）卫生院和符合条件的村卫生室，实行门诊总额预付制。普通门诊不设起付线，镇（街道）卫生院补偿比例为45%，村卫生室补偿比例为50%（含一般诊疗费）。实行日限额30元，每人全年普通门诊补偿300元封顶。

（二）特殊病种门诊补偿：

1.恶性肿瘤放化疗，器官组织移植术后使用抗排斥药物，终末期肾病血滤、血液灌流治疗等大额医疗费用门诊治疗，参照不同级别的医疗机构住院补偿标准分别执行，每半年结报一次。补偿起付线标准涉及多个医疗机构的，仅收取一次费用较多的定点医疗机构起付线。终末期肾病血透费用在定点救治医院现场报销。

2.骨镇痛、伽玛刀、体外震波碎石等在门诊进行治疗的，除检查费、药品费等以外发生的治疗费，每年年底一次性视同住院病人按规定补偿，全年实报封顶10000元。

3.恶性肿瘤未做放化疗、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、重性精神病等特殊病例及糖尿病、高血压、脑卒中后遗症、冠心病、慢性肝炎（含肝硬化）、类风湿性关节炎等需门诊长期治疗的慢性疾病，所发生的与本疾病有关的检查费（检查项目和次数根据相关文件执行）和药品费（目录内），每年年底一次性按60%比例补偿，全年实报封顶2000元，同时患有两种及以上特殊病种，相关费用高限增至3000元。特殊病种门诊补偿起付线执行县级医院标准，补偿时需有门诊发票、病种认定证明等资料。

4.各镇（街道）合管办负责按上述规定时间接受特殊慢性疾病患者提交资料和办理报销，收集特殊慢性疾病患者的门诊病历本和检查、药品、治疗费用收据及有效处方等，在规定时间上报县合管办核实报销。

三、住院补偿

（一） 普通住院补偿：参合人员住院医疗费用按可报费用，实行分段累进按比例补偿的办法。

对不同级别的医疗机构设定不同标准的住院补偿起付线，本县镇（街道）级300元，本县县级起付线为600元，本市900元，市外1200元。每次住院医疗费用补偿均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。

补偿比例如下：

1.本县镇（街道）级定点医疗机构：住院费用可补偿部分减起付线300元后，按85%比例补偿。

2.本县县级定点医疗机构：住院费用可补偿部分减起付线600元后，按70%比例补偿。

3.本市市级三级定点医疗机构：参合人员办理转诊手续的，住院费用可补偿部分减起付线900元后, 实行按次分段累进补偿（年度不累进）。其中起付线以上至20000元部分，按50%比例补偿；20001-60000元部分，按60%比例补偿；60001元以上，按70%比例补偿。未办理转诊手续的，补偿比例同比下降20%；因病人及家属要求医院办理转诊手续的，补偿比例同比下降15%。本市市级三级以下定点医疗机构，补偿比例按本市市级三级定点医疗机构下降10%。

4.市外省级联网定点医疗机构：参合人员办理转诊手续的，住院费用可补偿部分减起付线1200元后, 实行按次分段累进补偿（年度不累进）。其中起付线以上至20000元部分，按45%比例补偿；20001-60000元，按55%比例补偿；60001元以上，按65%比例补偿；实行保底补偿，保底补偿比例为住院总费用（扣除起付线）的30%。未办理转诊手续的，住院费用可补偿部分减起付线1200元后，按30%比例补偿，不实行保底补偿；因病人及家属要求医院转诊办理转诊手续的，补偿比例同比下降15%，不实行保底补偿。

5.市外非省级联网的三级定点医疗机构：参合人员办理转诊手续的，按市外省级联网医保定点医疗机构标准执行；不实行保底补偿。未办理转诊手续的，住院费用可补偿部分减起付线1200元后，按30%比例补偿；因病人及家属要求医院转诊办理转诊手续的，补偿比例同比下降15%，不实行保底补偿。

6.市外三级以下定点医疗机构、本市非定点医保医疗机构：住院费用可补偿部分分别减起付线1200元、900元后，按30%比例补偿。

（二）农村孕产妇住院分娩补偿：有重大公共卫生服务项目补助资金的，住院可报费用减去项目补助资金后再按新农合政策进行相应补偿，不得以新农合补偿代替补助。

（三）重大疾病住院补偿：农村重大疾病医疗保障范围包括：儿童先天性心脏病、白血病，宫颈癌，乳腺癌，重性精神病，终末期肾病，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病A型，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等22类。按照省、市相关规定执行。重大疾病定点医疗救治单位：南京儿童医院、苏州儿童医院、南医附二院、淮安市一院、淮安市二院、淮安市妇幼保健院、解放军第八二医院、淮安市三院、淮安市四院、洪泽县人民医院、洪泽县妇幼保健院等。每个病种制定定额、限额费用，补偿比例70%。农村重大疾病定点收治医院需填写定点救治申请单，经县合管办审批后实施。

（四）传染病、精神病等疾病的住院补偿：属国家法定传染病范围部分病种的患者（不包括甲、乙类传染病中细菌性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒和丙类传染病）在淮安市四院、解放军第八二医院传染病科住院的；参加新农合的精神病人在淮安市三院、南京脑科医院住院的，按收治原则，不需办理转诊手续，住院费用可补偿部分减起付线后，按60%比例补偿。

四、其他政策

（一） 补偿封顶线：个人年度累计补偿封顶线为22万元。符合重大疾病保障以及大病保险救治条件的患者，其实际补偿额不受当地新农合最高支付限额的限制。

（二） 大病保险补偿: 参加新农合人员经新农合补偿后，个人负担的合规医疗费用（不含住院补偿起付线）超出12000元以上的，可享受大病保险补偿。 大病保险实行分段按比例补偿，个人负担的合规医疗费用（不含住院补偿起付线）超出12000元以上、在52000元以下的部分按50%补偿，52000元以上的部分按60%补偿，补偿额度暂不设封顶线。

补偿期限为当年及次年6月份之前；缴费标准及保障水平根据省、市等部门规定将适当调整。

（三）支付方式付费改革：2016年定点医疗机构按病种收付费的病种数量不少于30个，2017年不少于50个。国家规定的重大疾病实际保障水平确保达到70%左右，其它按病种收付费的病种县级达70%、市级达60%、省级达55%。各级医疗机构按病种收付费结算的病例数要占该病种出院结算病例的80%以上，并逐步实现全覆盖。以按病种收付费为主，探索单病种分组付费、疾病组床日付费、诊断相关组（DRGs）付费等其它新型支付方式，不断扩大对住院病种和人次的覆盖率。

（四）转诊规定：

1.参合病人就诊遵循分级诊疗、首诊负责制度。在县内

就诊的，小病在镇（街道）、村，大病到县直医疗机构。到县外医疗机构就诊的，应先到县医院、县中医院、县妇幼保健院就诊，因病情需要转诊的，办理转诊手续，并报县合管办备案。未在县医院、县中医院、县妇幼保健院就诊的，不得办理转诊。

2.急诊病人在县外就诊的，在住院7个工作日内到县合管办补办转诊手续。补办转诊手续时，需有急诊医院医生门诊病历或住院单（医院签章）；出院后补办转诊手续无效。

3.外出务工人员和长期居住外地的参合病人，急诊病人可就近在当地公立医院就诊，不需办理转诊手续；非急诊病人就诊，补偿时需出具暂住证，并附有务工单位证明或所住辖区居委会证明，可按办理转诊手续比例补偿。

4.老子山镇参合病人在盱眙县人民医院、中医院、妇幼保健院住院的，按县内同级医院标准补偿。

（五）补偿范围：

1.药品类：按省市规定的《新型农村合作医疗基本药物目录》和基层医疗卫生机构基本药物范围执行。

2.诊疗项目类：按省市规定的《新型农村合作医疗诊疗项目目录》规定的一般诊疗费、常规检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费等。

3.床位费：新农合床位费纳入可补偿费用限额：一级医疗机构15元/床日，二级医疗机构30元/床日，三级医疗机构40元/床日；实际床位费不足限额标准的按实纳入可补偿费用，按规定比例补偿；实际床位费超过限额标准以上的部分全部由个人自付。

4.特殊设备检查、治疗类：单项检查费用超过500元按50%折价后纳入可报费用；立体定向放射装置（伽马刀、X-刀、中子刀、超声刀、细胞刀、聚焦刀、心脏射频消融）等大型设备治疗费用按50%折价后纳入可补偿费用，单项折价后可补偿费用封顶10000元。

5.医用材料类：国家规定的医用材料单价在1000元以上的按50%折价后纳入可补偿费用，单项折价后可补偿费用封顶10000元。

康复性器具，除省残联明确规定纳入新农合支付范围的康复性器具以外，其他康复性器具一律不予补偿。

进口医用材料原则上不予补偿。如国内无同类产品的，经县合管办批准后，按50%折价后记入可报费用，单项折价后可补偿费用封顶10000元。办理有效转诊手续至市以外医疗机构，使用进口医用材料的，视同批准。

（六）不予补偿的范围：

1.药品类：超出省市规定的《新型农村合作医疗基本药物目录》、《基层医疗卫生机构基本药物目录》范围的药品。实行按病种定额付费的除外。

2.服务项目类：挂号费、住院病历工本费、陪客费、会诊费、档案袋费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房等）、特约上门服务费、申请特别医护等特需医疗服务费用。

3.非疾病治疗项目类：各种整容、美容、矫形、生理缺陷的手术等非基本医疗需要发生医药费用的。如治雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痣、鞍鼻、近视眼矫形、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、洁牙、镶牙、牙列不齐矫治、色斑牙治疗、治疗腋臭、“0”形腿、“X”型腿、多指（趾）、斜视矫形等；各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目费用；各种医疗咨询费（心理咨询、健康咨询等）；医疗保险费（指医疗期间手术、治疗加收的保险费）等。

4.治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、体疗、磁疗等辅助性治疗项目；各种性病治疗费用；康复性器具：除省残联明确规定纳入新农合补偿范围的康复性器具外，其他康复性器具不予补偿。

5.其它：

（1）女性因子宫、输卵管、卵巢、内分泌失调，男性因睾丸病变等因素引起不孕不育症，计划生育手术医药费用（流产、中止妊娠等），计划外分娩医药费用、性功能障碍的医药费用、避孕用具、各种科研性临床验证的诊疗项目费用。

（2）由于打架斗殴、酗酒（醉酒）、自杀、自残及因故意犯罪造成伤害发生的医药费用。

（3）交通事故、工伤、医疗事故等有明确第三方责任的伤害所发生的一切医药费用。有相关职能部门出具的交通（工伤、医疗事故）事故认定书明确双方责任的除外。

（4）被合作医疗管理机构停诊的定点机构、科室及医务人员，在停诊期间所发生的一切医药费用。

（5）就（转）诊交通费、急救车费。

（6）空调费、电视费、婴儿保温箱费、婴儿游泳费、尿布费、卫生纸费、保健证书费、产妇卫生费、产后访视费、担架费、取暖费、食（药、物）品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（7）陪护费、护工费、洗理费、煎药费、清洁费及生活料理费。

（8）膳食费、招待费和生活补助费。

（9）境外就医的。

（10）国家和省市规定不予补偿的其他情形。

（七）补偿手续：

1.参合病人在县内定点医疗机构自行择医就诊，实行现场网络直报。

2.在已与县合管办联网的县外定点医疗机构就诊的，可在结算当场补偿医疗费用。

3.在未与县合管办联网的县外医疗机构就诊的，出院后凭身份证（未成年人提供户口本复印件，未上户口的提供出生医学证明）、转诊通知单（在外人员出具务工单位证明或所住辖区居委会证明以及暂住证）、住院发票原件、出院记录、费用清单等材料到镇（街道）合管办或县合管办按规定办理补偿医疗费用。

4.计划内怀孕、分娩、中止妊娠等补偿时，除提供发票原件、费用清单、出院记录外，还需提供符合计生政策等相关证明。

5.意外伤害病人在市内住院时，凭公安、交通部门出具的认定书或出警记录材料，需填写《洪泽县新农合意外伤害情况调查审批表》，经审批可以补偿的，予以现场直报。在市外住院的，不实行现场直报；经调查符合补偿条件的，补偿时凭公安、交通部门出具的认定书或出警记录材料、发票原件、入院记录、出院记录、费用清单等资料，统一到镇（街道）合管办或县合管办办理登记，经核查符合报销条件的予 以补偿。　　

（八）新型农村合作医疗定点医疗机构：

县内定点医疗机构：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院；各镇（街道）卫生院和符合条件的村卫生室。

市级定点医疗机构：淮安市一院、淮安市二院、淮安市三院、淮安市四院、解放军第八二医院、淮安市中医院、淮安市妇幼保健院以及市卫计委核定的其它定点医疗机构。

省级定点医疗机构：省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、南京市儿童医院等省卫计委核定的省级联网定点医院。　

本新型农村合作医疗政策调整，自2016年1月 1日起施行。原有相关政策与本通知不一致的，以本通知为准。              

洪泽县人民政府办公室

2016年1月7日

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