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根据2016年新农合筹资标准和预计筹资额度，结合我省历年新农合运行实际情况，为科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，特制定本方案。

一、门诊统筹补偿

（一）普通门诊补偿：普通门诊补偿仅限于乡村两级定点医疗机构；普通门诊统计补偿封顶线为350元，一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付，超支不补。实行乡村一体化管理（人、财、物上划乡镇卫生院管理）的村卫生所（室）或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院，门诊统筹封顶线内资金乡村可共用。

（二）常见慢性病门诊补偿：常见慢性病门诊补偿报销仅限于县（市、区）域内县、乡两级新农合定点医疗机构，承担慢性病门诊补偿的新农合定点医疗机构由当地卫生行政部门确定，报省市卫生行政部门和省新型农村合作医疗管理办公室备案，并由省新型农村合作医疗管理办公室给予支付授权。各统筹地区要加强慢性病诊断、治疗和控费管理，制定慢性病管理具体规定。也可在省里确定的慢病病种的基础上，结合本地实际，适度增加慢性病病种。慢性病门诊补偿比例为60%，封顶线每人每年6500元。

（三）特殊疾病门诊补偿：特殊疾病门诊限于省内县及县以上新农合定点医疗机构，开展特殊疾病门诊的新农合定点医疗机构须由当地卫生行政部门确定，报省市卫生行政部门和省新农合管理办公室备案，并由省新农合管理办公室给予支付授权。参合农村居民患者转往省市级新农合定点医疗机构诊治时，须办理转诊手续，报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行，年度累计即时结算报销。

注①肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析采取按次定额付费办法，省（市）级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价400元，新农合定额补助300元；县级新农合定点医疗机构门诊血液透析每次限价360元，新农合定额补助300元。门诊血液透析包括：碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等（各县市区可增加项目内涵但不得减少项目）。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次，超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元，按照不同层次定点医疗机构的住院补偿比例报销。

注②：儿童苯丙酮尿症——将0～14周岁苯丙酮尿症（PKU）（包括四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺）以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。报销补偿按相应定点医疗机构的比例给予报销，每年累计补偿总额不超过20000元。

二、住院补偿管理

（一）住院补偿

2016年住院补偿政策拉开了不同层级定点医疗机构的报销比例，以实现分级诊疗，合理调整参合农民的就诊流向，有效提高基层医疗卫生资源利用率，确保重大疾病患者得到合理补偿，切实提高参合农民受益水平，并逐步实行按病种差异化补偿政策。

（二）转诊管理

1、鼓励参合人员首先选择县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，需在入院前到县（市、区）域内定点医疗机构签署转院意见后，由患者本人或其委托人持患者身份证、户口本、新农合卡（证）到县（市、区）新农合管理经办办公室（中心）办理转诊手续，县（市、区）新农合管理办公室（中心）应对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策和流程。42种重大疾病转诊由各统筹地区自行确定，并报省新型农村合作医疗管理办公室备案。在省内省或市级定点医疗机构住院未转诊的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。

2、逐步实行差异化补偿政策。各县（市、区）新农合管理办公室（中心）可根据本地县（市、区）医疗机构诊治能力和服务水平选择差异性报销补偿的疾病病种，并报省新农合管理办公室备案（由省新农合管理办公室提供可供选择的病种）。实行差异性报销补偿政策的统筹地区，县（市、区）域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种，如无并发症及危、急、重症情况，原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的，医疗机构应告知患者差异性报销政策，并办理相应的转诊手续。转出后，均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销；不办理转诊手续的，低比例起付段以上的费用按20%给予报销。

3、长期在省内非参合地务工、求学、居住的参合农民患者，首诊必须选择在居住地的县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就诊。首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构就诊，并要在入院后3个工作日内向参合所在县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室（中心）报告，由县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室（中心）对住院情况进行确认、核实、备案，出院后按照相应的报销比例办理报销补偿手续。没经转诊或没有报告的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。

4、参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者，可就近就医，但要在入院后3个工作日内到参合所在县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室（中心）办理转诊手续或登记备案，逾期不办理转诊手续或未登记备案以及不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）标准的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。

5、省内相邻地区的新农合定点医疗机构要建立“定点医疗机构互认”制度，以方便参合农民就近就医。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的，本地区的按照市级补偿比例执行，本地区以外的按省级补偿比例执行。

6、省内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级新农合定点医疗机构中具有“三级甲等医院”资质的医疗机构提出转诊意见，报患者所在县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室（中心）批准。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。未转诊的低比例起付段以上费用按20%给予报销。

7、长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者，必须到当地公立医疗机构就诊（急危重症病人可就近就医），且首诊必须选择在居住地的县（市、区）及县（市、区）以下新农合定点医疗机构就诊，首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构（或回本省）就诊，并要在入院后3个工作日内向参合所在县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室（中心）报告，由县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室（中心）对住院情况进行确认、核实、备案，并于出院一个月之内将相关材料递交县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室（中心），按照相应的报销比例办理报销手续。逾期未提交相关材料、未转诊和没有及时报告的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。

8、境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。

（三）意外伤害补偿管理

1、参合农村居民因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗殴、违法、犯罪等所致外伤，因自身故意如自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、酒后等所致自身伤害以及整形美容等发生的医疗费用，不属于新农合报销范围。

2、对非他人因素发生的意外伤害，如参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因，意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒，因自然灾害等不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。

3、积极探索将新农合意外伤害认定及报销补偿交由商业保险公司负责，此项工作未正式启动前按上述政策执行。

（四）住院补偿的其他事项

1、除无需转诊情况外，省内必须实行网上转诊，电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。参合农民住院也需在3个工作日内，提供有效参合身份证明，如3个工作日内无法提供参合身份证明者，视为非参合农民自费就诊，就诊所发生的医药费用一律不予补偿。

2、根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的规定，将以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入新农合保障范围（见附件2），各统筹地区新型农村合作医疗管理办公室（中心）要加强对定点医疗机构的监督检查，加强对结算报销关键环节的审核，对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用给予支付。对超过规定支付时限的患者，由省内具有康复医学诊疗资质的新农合定点医疗机构评估并认为确有必要，经统筹地区新型农村合作医疗管理办公室（中心）审核同意后，可适当延长支付时限。医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元，超出费用由医疗机构承担。

3、定点医疗机构需在2015年12月31日对跨年住院的参合患者进行出院操作，2016年1月1日进行入院操作。参合患者在门诊治疗的，不得跨年开具药品及诊疗项目

4、2015年度住院费用报销结算工作截止到2016年2月28日。逾期不办理者，视为自动放弃，不再补报。

此方案自2016年1月1日开始执行，由省卫生和计划生育委员会基层卫生处和省新农合管理办公室负责解释。其它没有规定的事项，按照原政策执行