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2016年全市新型农村合作医疗，根据中央、省、市有关文件和医改工作精神，按照“以收定支、略有结余、以人为本、群众利益最大化”的原则，新农合政策范围内住院补偿比例达75%以上，实际补偿比达65%左右，不断减轻参合人员医疗负担。推动完善分级诊疗制度，力争住院率控制在10%左右，参合人员在区（县）域内就诊率达到85%以上，力争达到90%，基本实现小病不出村、常见病不出乡、大病不出区（县）。为做好有关工作，特制定本指导意见。

一、基金筹措和分配

2016年新农合筹资标准为每人510元，其中，个人筹资标准为每人90元，财政补助为每人420元。当年新农合基金结余率控制在15%（含风险金）以内，累计结余率控制在25%以内。

（一）风险基金。按照黔财社〔2005〕43号文件规定进行提取，占当年基金总额的10%，并上缴省级专户。

（二）门诊统筹基金。包括一般诊疗费、普通门诊补偿费、特慢病门诊补偿费，原则上占当年基金总额的30%左右。

（三）住院统筹基金。原则上占当年基金总额的50%左右。

（四）大病保险基金。大病保险基金占当年基金总额的9%，大病保险实行市级统筹。

二、补偿政策

实行“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的补偿模式，统一补偿政策。

（一）普通门诊补偿政策。原则上在乡村两级定点医疗机构开展，不设起付线，补偿比例均为80%，累计封顶线提高到每人300元。

（二）特慢病门诊补偿政策。实行特慢病审批制度，按病种制定特慢病门诊补偿封顶线，且原则上不低于2万元，不设起付线，补偿比例原则上不低于65%。具体由各区（县）另行确定。

（三）普通住院补偿政策。

1.起付线。市内乡镇卫生院100元；一、二级医院300元；三级Ⅰ类医院400元；经转诊备案的市内三级Ⅱ类医院500元，未转诊备案的1000元；市外医院起付线1000元。实行全年度累计起付线政策，每参合人员年度累计起付线1500元。

2.报销比例。市内乡镇卫生院85%；一、二级医院75%；三级Ⅰ类医院75%；经转诊备案的市内三级Ⅱ类医院65%，未转诊备案的50%;经转诊备案市外医院60%，未转诊备案的30%。（备注：三级Ⅰ类指县级人民政府举办的三级公立医院，三级Ⅱ类指其他三级医院。）

3.封顶线。全年普通疾病住院累计补偿封顶线20万元。

4.精神病患者在惠民医院、铜仁西南医院等精神病专科医院住院不设起付线，新农合按每人每天70元定额支付。

5.因意外伤害或中毒住院的参合患者（碧江区、玉屏县、石阡县、思南县除外）所发生的医疗费由各区（县）合医机构审核补偿，不进入市级直补平台。碧江区、玉屏县、石阡县、思南县实施意外伤害商业保险试点，具体办法另行制定。外伤患者后续取钢板等内置物，在市级定点医疗机构按普通疾病住院实行现场直补。

6.中医、中药（不含中成药）补偿比例提高5-10%，具体比例由各区（县）自行确定。

（四）重大疾病补偿。

1.儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、地中海贫血、唇腭裂、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病按省里相关规定执行。

2.上述24种重大疾病和其它恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、器官移植及抗排治疗、系统性红斑狼疮、心血管疾病手术治疗、颅内出血及其他颅内占位性疾病、重度烧伤（烧伤面积大于50%）、髋关节或股骨头置换、强直性脊椎炎、多发性神经炎、帕金森综合症、心力衰竭等疾病在定点医疗机构治疗的医疗费按80%的比例补偿，在非定点公立医疗机构治疗的按60%的比例补偿。

（五）大病保险。从各区（县）当年新农合基金总额中提取9%和市级财政每年补助资金200万元作为新农合大病保险基金，实行市级统筹，按各区（县）上报的当年已核定参合人数测算后，于当年的3月31日、6月30日前分两次上缴到市级重特大疾病基金专户，由市合医办统一向商业保险公司为全市参合人员（监狱服刑人员除外）购买大病医疗保险。

1.大病保险补偿标准。参合人员因患病发生的医疗费用按基本医疗政策补偿后，对当次个人负担的合规医疗费用超过6000元的再实行分段补偿，即：6001-30000元按50%比例补偿（精准扶贫对象从6000元降为5000元）、30001-50000元按55%比例补偿、50000元以上按60%比例补偿，年度内参合患者每人只计算一次起付线。

2.当次10万元以上的大额医疗费按80%比例补偿，封顶线50万元。

（六）精准扶贫对象“两提高、两降低”补偿优惠政策。对11类精准扶贫参合人群以及两参人员普通门诊封顶线提高到每人400元，特殊病种大额门诊补偿在普通人群特慢病门诊补偿封顶线的基础上提高1万元，住院补偿比例提高5%-10%；在基层医疗机构住院或经转诊在省、市级定点医疗机构住院的不设起付线，未经转诊的减半执行。

三、补偿范围

（一）包括规定可补偿的药费（重特大疾病不受药物目录限制）、血液成本费、床位费（最高限额以相应医疗机构两人间为标准）、输液费、护理费、诊查费、院内会诊费、手术费、治疗费、检查（化验检查、X光检查、CT、磁共振、彩超）、中医理疗等诊疗费、医用材料费。

（二）凡错过筹资时限的新生儿，出生当年可随父母自动获取参合资格并享受新农合相应待遇，当年发生的医疗补偿费用与其父母其中一人合并计算。自第二年起按规定缴纳参合费用后方可享受新农合待遇。

（三）县外就医参合患者入院前7天在该院产生的与本次住院疾病相关的门诊检查费纳入当次住院费一并计算和补偿；参合患者在市内住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到院外检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用一并按规定补偿。

（四）经查实或有证据证明无第三方责任的意外伤害发生的医疗费。

（五）将参合群众假肢和助听器的配置费用纳入新农合补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为1700 元，每具小腿假肢为800 元，7 周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500 元。

四、不予补偿范围

（一）因违反相关法律法规造成的交通事故以及有责任人承担医疗费的交通事故。

（二）因医疗事故、工伤以及其它责任造成的意外伤害事故等应当由第三方承担医疗费用的；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒（引发的其他疾病除外）、自杀（精神病人除外）、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院、原发性不育（孕）症、性功能障碍、变性手术、计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）；国外及港澳台地区等发生的医疗费。

（三）药品类型。零售药店购药费；使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品费。

（四）诊疗项目。

1.服务项目类。就（转）诊交通费、救护车费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等；病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等；特需医疗服务项目。

2.非必须检查及非疾病治疗项目类。新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕（非功能恢复）、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿和“X”形腿（另有规定的除外）等；各种预防（狂苗除外）、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；各种医疗咨询(除精神病外)、医疗鉴定。各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)等项目费用。

3.各医用材料类。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器(另有规定的除外)等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；人工器官和体内置放材料（非疾病治疗原因）。

4.治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源（除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植）；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等。

5.非急救抢救使用血液制品、用血互助金；尸体存放费、冷藏尸体费，其他以及各种科研性、临床实验性诊疗项目。

五、费用结算

（一）结算方式。省、市级和省外定点医疗机构实行即时结报，市内定点医疗机构实行即时结报并互认；在境外非定点医疗机构治疗的回参合地进行补偿。

（二）医疗机构与合医部门结算资料。身份证复印件（儿童提供家长身份证复印件和户口簿复印件）、合医证复印件、出院小结、发票原件、补偿单、报销补偿明细表及补偿费用申报表、疾病证明书等资料。

（三）市外就医个人补偿资料。身份证复印件（儿童提供家长身份证复印件和户口簿复印件）、合医证复印件、发票原件、疾病证明书、费用清单、出院小结、外伤原因证明、银行存折（卡）复印件。

六、工作要求

（一）继续推进新农合支付方式改革。继续推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，支付方式由单纯的按项目付费向复合型支付方式转变。鼓励医疗机构探索临床路径管理，调整医药费收入结构，控制过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用不合理增长。各区（县）除省级定点医疗机构补偿政策和重大疾病保障政策按省级统一规定、市级定点医疗机构补偿政策按市级统一规定执行外，其县内定点医疗机构补偿政策可按各自支付方式改革政策执行。

（二）完善即时结报制度。完善跨省就医和省、市级定点医疗机构即时结报工作，进一步完善跨省就医即时结报相关制度，细化省、市直补平台工作，启动市内定点医疗机构智能审核系统，实现医院HIS系统与新农合信息平台无缝对接。

（三）完善新农合补偿制度。继续实施新农合大病保险，全面启动实施提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作，选择部分区县开展实施意外伤害商业保险试点。

（四）严格实行转诊报告备案制度。参合人员确需转诊转院治疗的，应逐级转诊，应由二级医疗机构转到就近三级医疗机构。未办理转诊手续的，降低报销比例。碧江区、万山区参合群众主城区内住院可自愿选择医疗机构。因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。

（五）各区（县）在严格执行省、市有关新农合政策基础上，可根据实际情况细化和完善方案。区（县）住院新农合基本医疗实际补偿比例碧江、万山、玉屏、江口4个区（县）原则上不低于40%，松桃、印江、思南、石阡、德江、沿河6个县原则上不低于50%。

铜仁市城乡居民医疗大病商业保险实施方案

自启动实施新农合重大疾病商业保险以来，取得了群众得实惠、医院得发展、政府得民心的良好成效。为继续推动完善城乡居民医疗保障制度，2016年起实施城乡居民大病商业保险，将城镇居民纳入大病商业保险。为做好有关工作，特制定本实施方案。

一、基金组成

2016年，从各区（县）当年参合（保）基金总额中提取9%，市级财政补助资金200万元作为大病保险统筹基金，约1.68亿元，其中新农合约1.6亿元，城镇居民医保约0.08亿元，实行市级分户统筹。城镇居民重大保险基金由市社保局汇集，新农合大病保险基金由市合医办汇集，统一向商业保险公司购买。

二、基金用途

（一）分别从新农合和城镇居民大病保险基金中提取基金总额的85%作为大病保险费。

1.参合（保）群众因重特大疾病治疗，当次医疗总费达到10万元（含10万元）以上的按80%比例赔付，封顶线50万元。

2.参合（保）群众医疗费按相应医疗保障政策补偿后，当次个人自付超过6000元的实行分段保险赔付，即：6001-30000元按50%比例赔付（精准扶贫对象从6000元降为5000元）、30001-50000元按55%比例赔付、超过50000元的按60%比例赔付。年度内参合（保）患者每人只计算一次起付线。

3.按人均0.5元标准提取大病再保险基金，用于参合（保）群众大病保险补偿50万元封顶线后再补偿，对超过封顶线以上部分按60%进行再赔付。

（二）从基金总额中提取15%作为风险调节基金。用于因医疗补助政策调整后大病医疗费赔付增加而导致大病保险基金透支风险的调控。同时，根据当年大病基金使用情况，按比例将上年度风险金返还各区（县）基金专户。

三、招标方式、保险期限

（一）实行新农合大病保险和城镇居民大病保险统一招标确定承办保险机构，原则上一定3年。经招投标确定承办保险机构后，由市合医办、市社保局分别向中标保险公司签订保险协议，保险协议一年一签。

（二）保险期限为当年1月1日到12月31日，实行滚动式补偿。保险年度内参合（保）患者因其他原因未获得赔付者，可延续至下一年度3月31日前兑现赔付。

四、大病保险补偿结算资料

（一）10万元以上大额保险所需资料：患者身份证（或户口簿）复印件、合医证（居保卡）复印件、住院发票（微机打印原件）、疾病诊断证明书、住院汇总清单、出院小结、转诊转院手续、外伤原因证明、银行存折（卡）复印件。

（二）个人自付超过6000元赔付所需资料：患者身份证（或户口簿）复印件、合医证复印件（居保卡）以及各区（县）合医局或市社保局业务审核补偿结算单（盖章）。

（三）商业保险公司与医保经办机构实行合署办公，同时要将本公司信息系统与基本医疗保障信息系统和新农合信息系统对接，通过在线审核方式，实行一站式结算服务。

（四）参合（保）患者大病保险赔付所需材料齐全的，保险公司原则上实行即时结算，在3个工作日内赔付到位；对资料不全的，由保险公司一次性告知所需材料，最大限度地方便参合（保）患者。凡需要调查核实的，自首次收到申请及相关材料之日起，20个工作日内完成对个人的赔付；对医疗机构实行按月结算。

五、建立风险调节机制，实行保本微利的原则

（一）根据国家发展改革委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，由商业保险机构承办城乡居民大病保险业务，本着群众利益最大化、保本微利的原则。当年大病保险基金赔付率不得低于97%，当赔付率低于97%的，其低于部分分别划转入新农合和城镇居民重大疾病基金专户。

（二）建立大病保险风险调控机制。因政策调整原因，使新农合大病保险基金或城镇居民大病保险基金赔付率超过100%而造成透支风险的，分别由市卫生计生委与商业保险公司或市人力资源社会保障局与商业保险公司共同向市人民政府报告，动用风险调节基金，确保参合（保）大病患者得到应有赔付。

铜仁市新型农村合作医疗意外伤害商业保险试点实施方案

为进一步完善新型农村合医疗保障体系，妥善解决参合群众在生产、生活、劳动中出现的无第三方责任人的意外伤害或中毒（以下称意外伤害）医疗保障问题，确保意外伤害医疗补偿公平、合理、透明、及时。根据国家相关法律法规和政策规定，决定在碧江区、玉屏县、思南县、石阡县4个区（县）开展新农合意外伤害保险试点。为保障试点工作顺利开展，特制定本实施方案。

一、总体要求

坚持改革创新、惠及民生，最大限度解决参合人员医疗负担。坚持政府主导、专业运作，健全完善商业保险机构承办新农合意外伤害住院补偿工作的各项制度。坚持责任共担、持续发展，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担意外伤害风险的机制。

二、资金来源及管理

从每年筹集的新农合资金中，按参合人数每人划出13元作为无第三方责任人的意外伤害商业保险基金，通过招投标方式选择承办商业保险机构，由市合医办与中标的商业保险公司签订合作协议，按季度划拨到商业保险公司账户，商业保险公司设立专用账户，独立管理运行。当年新农合意外伤害保险基金使用率不得低于95%，当使用率低于95%的，其低于部分划转入市级新农合大病基金专户。

三、补偿标准

参合群众因无第三方责任人造成意外伤害接受治疗的，对于符合贵州省新农合药品目录、诊疗项目、服务设施范围的住院费用，达到起付线以上的医疗费按比例给予报销。因意外伤害在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院发生的医疗费不纳入新农合商业保险，进入区（县）基本医疗保障补偿。

参合患者因意外伤害产生的医疗费用，按新农合基本医疗补偿政策执行。一年内多次因无第三方责任人造成意外伤害住院的，累计补偿10万元封顶。单次医疗费达到10万元以上的按市级大病保险政策给予报销。被保险人同时参加其他意外伤害商业保险的，先申请其他意外伤害商业保险补偿，剩余费用再按新农合意外伤害补偿规定进行补偿。

四、补偿范围

在保险期限内，被保险人发生下列情形之一的意外伤害事故导致住院发生的医药费，承保人查勘后进行补偿。

（一）在农业生产及运输过程中，因使用农业机械（农用拖拉机、三轮车等）、工具、农具、摩托车(或搭乘)、农药等造成的伤害、中毒。

（二）因日常生活、学习、行走、合法驾驶非经营性车辆造成的非他方责任事故，骑车(自行车、电动电瓶车、三轮车等非机动车辆)等原因，在没有其他交通车辆相撞或责任方所致的情况下造成的自身摔跌伤。

（三）在日常生活学习过程中发生的无第三方责任的烧伤、烫伤、中毒（服毒自杀除外）、误服农药中毒等伤害。

（四）年老体弱者或因疾病造成的摔伤。

（五）儿童和学生在上学、游戏过程中由于自身非故意原因造成的伤害。

（六）动物致伤。

（七）有第三方责任的除第三方承担后剩余医药费；对有第三方责任，但责任方已无法支付剩余费用的；对有第三方责任（如交通事故），责任方在逃或被捕无法追偿的，凭公安机关的证明，先予以补偿。

（八）相互帮忙修路、建房或从事其他劳动等无雇用关系的意外伤害；对见义勇为、为集体公益事业务工受伤的。

（九）由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，如地震、水灾、火灾、雷电等造成的无第三方责任人的意外伤害。

（十）非故意他伤及其他无第三方责任人的意外伤害情形。

（十一）以上原因造成的后续治疗，如取钢板、缺损修（功能性康复治疗）等。

五、不予补偿范围

（一）以经营为目的驾驶经营性汽车、拖拉机、农用三轮车等机动车辆碰撞发生自身和他人的伤害,应由车辆保险公司负责支付的医药费。

（二）在工厂、矿井等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤。

（三）在受雇用期间为他人或他方务工、建筑业造成的伤害（见义勇为、为集体公益事业务工受伤、群众相互之间的帮工造成伤害的除外）。

（四）酗酒导致伤害他人、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒，或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致伤害（精神病人的自杀、自伤、自残和对他人的伤害行为除外）。

（五）因医疗事故导致的伤害。

（六）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证机动交通工具造成的伤害。

（七）从事违法、犯罪活动期间或依法拘留、服刑、在逃期间的伤害。

（八）心理咨询、一般健康检查或疗养、康复，以捐献身体器官为目的行为。

（九）在境外（港澳台及国外）发生的意外伤害。

（十）从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险运动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动期间造成的伤害。

六、办理程序

（一）报案。参合群众如因发生无第三方责任人意外伤害住院治疗，患者或家属原则上应在入院7天内直接拨打商业保险公司客服电话进行报案，同时报新农合经办机构备案。超过7天报案的，补偿标准相应降低5个百分点。

（二）查勘。商业保险公司接到报案后，24小时内开展现场查勘。对发生无第三方责任人意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告，同时将查勘报告及时反馈给定点医疗机构、参合群众或其家属。根据查勘报告，符合补偿范围的按政策给予补偿，不符合补偿范围的，告知理由，退回相关资料。

（三）补偿。辖区内住院的，定点医疗机构在收到商业保险公司出具的查勘报告后，对符合补偿范围的按意外伤害补偿政策开展即时结报，并先行垫付补偿款；市外住院的，经商业保险公司查勘后，对符合补偿范围的，及时告知参合群众携带相关资料到商业保险公司办理补偿手续，正常情况下，商业保险公司7个工作日内必须完成理赔工作。

补偿需提交资料：1.查勘报告；2.诊断证明原件；3.出院证明原件；4.住院费用发票原件；5.费用清单原件；6.参合群众身份证或户口簿的原件和复印件及联系电话；7.银行存折（卡）原件及复印件；8.委托办理者，需提供代办人身份证原件及复印件；9.委托办理者，需提供代办人身份证原件及复印件。

（四）结算。商业保险公司和辖区内定点医疗机构协商确定资金结算具体事宜，保证各定点医疗机构意外伤害垫付资金按时足额到位；同时，商业保险公司在每季度末月27日前将该季度补偿资料，资金预拨申请报送市合医办。

七、工作要求

（一）加强宣传，提高认识。由商业保险机构承办新农合无第三方责任人意外伤害补偿是新农合制度一项创新性、改革性工作，直接关系到参合群众的切身利益和无第三方责任人意外伤害补偿政策的落实。为确保各项工作公平、公开、及时、有效进行，市合医办和商业保险公司要通过举办专题培训班等多种形式，进行政策和操作流程培训。要通过制作专题片、印制宣传材料等方式，在市内主要媒体进行宣传、进村入户发放和讲解，保证参合群众应知尽知。

（二）密切配合，规范操作。卫计部门、合医部门、商业保险公司、定点医疗机构、相关部门等要加强沟通协调，耐心细致做好参合群众的政策解释工作，及时处理出现的问题。要加强基金监管，落实好县、乡、村三级公示制度，通过强化社会舆论监督和参合群众民主监督，及时了解参合群众的相关诉求，反馈和解决补偿工作中存在的问题。商业保险公司要进一步提高服务能力，认真做好无第三方责任人意外伤害查勘理赔工作，及时出具查勘结果书面意见，供定点医疗机构开展即时结报。要建立协调处理机制，研究、处理疑难案件。

（三）加强监督，严格管理。各相关部门要加强组织领导，加大监管力度，全力履行好管理和服务职能，确保试点区（县）参合群众意外伤害住院补偿工作顺利开展。要做好日常监测工作，及时反馈基金支出趋势，按月报送相关信息。

八、争议及仲裁

商业保险机构、参合群众、医疗机构之间发生有关新农合意外伤害保险争议时，由属地合管部门协商解决；不能协商解决的，可提请仲裁或向人民法院提起诉讼。

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从各区（县）当年新农合基金总额中提取9%和市级财政每年补助资金200万元作为新农合大病保险基金，实行市级统筹。参合人员因患病发生的医疗费用按基本医疗政策补偿后，对当次个人负担的合规医疗费用超过6000元的再实行分段补偿，即：6001-30000元按50%比例补偿、30001-50000元按55%比例补偿、50000元以上按60%比例补偿。当次10万元以上的大额医疗费按80%比例补偿，封顶线50万元。