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瑞安市人民政府办公室关于做好2018年城乡居民基本医疗保障工作的通知

瑞政办〔2017〕169号

各功能区管委会，各乡镇人民政府，各街道办事处，市各有关单位：

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《温州市城乡居民基本医疗保障办法》（温政令第134号）精神，根据《瑞安市人民政府关于印发2013年瑞安市城乡居民基本医疗保障办法实施细则的通知》（瑞政发〔2012〕192号）有关规定和《瑞安市人民政府办公室关于开展瑞安市户籍基本医疗未参保人员基数核查及扩面工作的通知》（瑞政办发明电〔2017〕35号）要求，现就做好2018年我市城乡居民基本医疗保障工作有关事项通知如下：

一、明确目标任务，逐步扩大覆盖范围

以惠民、便民、利民为出发点，继续完善政策，加强制度建设，巩固和发展与我市经济社会发展水平及城乡居民需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民基本医疗保障制度。2018年，我市城乡居民医保参保率要继续稳定在98%以上，全市人均最低筹资水平应达到省定最低标准以上；基层医疗机构门诊报销比例达到50%。

二、明确参保对象，合理确定筹资标准

（一）参保对象。

1.户籍在瑞安的城乡居民（除已参加城镇职工基本医疗保险及享受公务员医疗补助待遇外）；

2.在本市幼儿园、中小学（含技校）就读（就托）的非本地户籍的在校儿童及学生；

3.持有中华人民共和国护照的瑞安籍华侨；

4.与我市城乡居民办理结婚登记手续，且常年居住在本市但户口尚未迁入的配偶；

5.2018年由市新居民服务管理局根据新居民考核评分办法择优确定的500名新居民（除在我市幼儿园、中小学就读幼儿及学生外）。

（二）筹资标准及缴费期限。

2018年我市城乡居民医保筹资标准为910元/人·年。其中，个人自筹280元/人·年，财政补助630元/人·年。欠发达地区个人自筹260元/人·年，财政补助650元/人·年。个人缴费期限为2017年9月25日至12月25日，逾期原则上不予办理。本市户籍居民以户为单位，在规定时间内至户籍所在村（居）参保，符合条件的新居民至所居住的村（居）参保。

三、明确待遇标准，严格控制费用增长

按照大病统筹为主兼顾门诊的原则，调整完善《2013年瑞安市城乡居民基本医疗保障办法实施细则》，在确保病有所医，防止因病返贫、因病致贫问题发生的前提下，严格控制医疗费用不合理增长。2018年城乡居民医保门诊统筹和住院统筹待遇标准如下：

（一）明确住院报销起付标准和年度最高限额。三级及相应定点医疗机构为1000元，二级及相应定点医疗机构为700元，一级及其他医疗机构为600元；年度最高限额为200000元。

（二）住院医疗费用报销标准，采用“当年累计、分段计算、累加支付”的方法。

1.起付线-10000（含）元：市外医院50%、市内三级医院65%、市内二级及相应医院70%、市内一级及相应医疗机构80%；

2.10000-30000（含）元：市外医院55%、市内三级医院70%、市内二级及相应医院75%、市内一级及相应医疗机构85%；

3.30000元以上：市外医院60%、市内三级医院75%、市内二级及相应医院80%、市内一级及相应医疗机构90%。

4.住院医疗省内就医一律不需要转诊备案，待遇参照市外就医比例结算。省外就医实行转诊备案制度，对有办理转诊手续并登记备案的，医疗费用报销在本市三级定点医疗机构相应的比例基础上下降15%予以结算；对无办理转诊手续的，经社保经办机构登记备案后，医疗费用报销在本市三级定点医疗机构相应的比例基础上下降25%予以结算。

5.长期异地居住的城乡医保参保对象实行备案承诺制，按《浙江省跨省异地就医直接结算备案管理经办规程》执行，报销待遇按省外转诊待遇享受。原则上实行一年一备制，一年内安置备案的，不得取消。安置期间，在安置地以外的定点医疗机构就诊的，按转诊政策执行。次年续保对象政策延续，若居住地点变更的，需要办理变更手续。

（三）重大疾病增加儿童苯丙酮尿症和尿道下裂二种疾病，市内、外住院报销比例均提高5个百分点。

（四）0-18岁居民住院待遇同普通成人住院待遇。

（五）取消“国家基本药物和浙江省增补的非国家基本药物报销比例比其他药品提高5个百分点，中医中草药报销增加20%”待遇。

（六）调整2014年前“糖尿病”特殊病种的认定标准及待遇，只将糖尿病合并感染或心、肾、眼、神经系统并发症之一者列入特殊病病种，待遇同住院。

（七）社区卫生服务站（村卫生室）普通门诊报销实行年度总额控制，每人每年最高报销100元（即最高可报限额200元）；一级、二级及相应定点医疗机构（含卫生服务中心、分中心、卫生服务站）年度最高限额1500元/人，医疗费用在起付标准以上1500元（含）以下的部分，在一级及相应的定点医疗机构(不设起付标准)就诊的，报销比例为50%；在二级及相应的定点医疗机构就诊的，设起付标准100元（已实施国家基本药物制度的不设起付标准)，报销比例为40%。参保人员的门诊就诊实行当场刷卡实时结算报销，事后无效。

（八）住院、特殊病门诊费用要实时刷卡，费用发生时间截止到当年度12月31日，报销申请受理时间截止到次年度3月31日，逾期原则上不予受理。对在两个参保年度之间跨年度连续住院的医疗费用，按参保年度内住院天数所发生的费用为准进行手工结报。

四、加强医保监管，切实保障基金安全

（一）完善定点机构管理。根据瑞安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书内容，完善基本医疗保险定点医药机构协议管理，规范定点医药机构的服务行为。加大对违反城乡居民基本医疗保障制度行为的查处力度，对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任；情节严重的，暂停或解除定点医药机构的服务协议。

（二）完善智能监管平台。认真落实温州市医保智能监管平台建设工作的整体部署要求，不断加强医保信息化建设，整合现有医保系统监管功能，梳理业务规范，按照“统一标准、统一监管、向上集中、共享资源、高效节约”的原则，建立全市统一的医保智能监管平台。

（三）完善医保监管制度。进一步健全医保监管制度，对医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全过程实行智能化、精确化监管，规范诊疗，控费控药，实现源头防范，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，保障医保基金安全运行。

五、明确职责分工，加快推进工作落实

各有关部门、各乡镇（街道）要高度重视、迅速安排、精心组织，确定专人负责做好城乡居民基本医疗保险参保及缴费工作。

（一）各乡镇政府（街道办事处）要确定专人，负责城乡居民医保政策的宣传和贯彻执行、组织发动辖区居民参保工作，认真做好参保人员信息录入、参保缴费资金复核与参保资金及时上缴财政非税基金专户等工作，同时要做好参保人员医疗费用报销材料的收件、初审、报送等工作。

（二）市教育局负责中小学生及幼儿参保城乡居民基本医保的宣传动员工作，切实做到应保尽保。确保筹资录入工作结束前，户籍中小学生及幼儿参保率达到98%以上，并根据参保情况对工作中的有关学校或个人予以奖惩。

（三）市农办、市民政局、市残联、市移民办负责核实并提供符合免缴条件的人员名单，由各乡镇政府（街道办事处）提前录入上述人员。

附件：2018年各乡镇（街道）参保任务分配表

瑞安市人民政府办公室

2017年9月19日