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新沂市城乡困难群众医疗救助实施细则

第一章  总则

第一条 为了提高医疗救助管理服务水平，保障困难群众获得基本医疗卫生服务，根据《江苏省社会救助办法》、《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）等文件要求，并参照《徐州市市区困难群众医疗救助实施办法》（徐政规〔2017〕1号）文件精神，结合本市实际，制定本细则。

第二条 本市困难群众医疗救助工作，适用本细则。

第二章  医疗救助对象

第三条 具有本市户籍，参加基本医疗保险的城乡居民，符合下列条件之一的，可申请医疗救助：

（一）最低生活保障家庭成员；

（二）特困供养人员；

（三）临时救助对象中的大重病患者；

（四）享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工；

（五）重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）；

（六）市总工会核定的特困职工；

（七）享受政府基本生活保障的孤儿；

（八）建档立卡中的低收入家庭。

前款第（三）项规定的大重病，是指白血病、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾病（尿毒症期）等慢性病中末期、癌症、心脑血管疾病、肝硬化、慢性支气管炎、一型糖尿病、器官移植抗排异（包括肾、肺、肝、心移植，需长期服用抗排异药物）、系统性红斑狼疮、重度精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、伴有精神病症状的双向情感障碍症）、需要长期治疗的遗传疾病等。

第四条 医疗救助对象丧失相应对象身份的，次月起不再享受医疗救助待遇。

医疗救助对象住院治疗期间，丧失医疗救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗救助待遇；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗救助待遇。

医疗救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。

对于因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象，在申请医疗救助的同时应申请参加基本医疗保险。市医疗保险基金管理中心参照低保人员为其办理参保手续，享受相应的医保待遇。

第五条 市民政局、市总工会、市扶贫办每月为医疗救助定点医疗机构提供本细则第三条规定的八类救助对象名单，定点医疗机构根据该名单核对救助对象身份和凭证，并建立档案，确保救助对象信息的真实、准确无误。

第三章  医疗救助形式和标准

第六条 医疗救助对象参加基本医疗保险个人应负担的费用，由市医疗救助基金进行全额资助。

第七条 医疗救助费用（救助上限内）=个人实际负担医疗费用×救助报销比例。

个人实际负担医疗费用审核确定时，应扣除基本医疗保险报销部分及大病保险项目、单位报销、社会互助帮困部分，本市基本医疗保险所规定的药品、诊疗项目、服务设施“三个目录”范围之外的费用。

第八条 特困供养人员（包括农村五保、城市三无）、享受政府基本生活保障的孤儿，在救助限额内按照100％的报销比例救助。

城乡低保对象、重点优抚对象、特困职工、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、临时生活救助对象中的大重病患者、建档立卡中的低收入家庭，在救助限额内按照70％的报销比例救助。

前两款所列医疗救助对象每年救助限额按照城乡基本医疗保险补偿封顶标准的50%执行，门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额1000元。

医疗救助定点医院应减免医疗救助对象住院押金，及时给予救治。

第九条  医疗救助对象发生下列情况形成的医疗费用不予救助：

（一）打架斗殴；

（二）交通事故；

（三）服毒自杀；

（四）酗酒伤害等。

第十条  对国家法定传染病的救治费用，按有关规定和支付渠道给予救助。

第四章 医疗救助的申请、审核和审批

第十一条  救助申请。救助对象凭身份证、户口簿、低保证、五保证、60年代精减退职职工证、特困职工证、优抚优待证、帮扶手册等有关证明材料在定点医疗机构就诊的，实行医疗救助同步结算。

“一站式”平台救助未覆盖到的医疗救助对象（即需要手工结算救助费用的救助对象），应当按规定提供基本医疗保险、城乡居民大病保险的补偿审核表或结算单（医疗费用发票）等能够证明政策范围内医疗费用的有效凭证，向所在镇（街道）民政办提出书面申请。救助对象应在得到医疗补偿费用后6个月内提出申请，否则不予办理。

第十二条  救助审核。镇（街道）民政办对申请人提交的有关材料进行逐项审核并张榜公示，审核时间一般不超过15个工作日，无异议后将符合医疗救助条件的报市民政局审批。

第十三条  救助审批。市民政局对镇（街道）民政办上报的有关材料进行复审核实，对符合医疗救助条件的，批准其享受医疗救助；对不符合医疗救助条件的，应书面通知申请人，并说明理由，审批时间一般不超过15个工作日。

第十四条  市民政局对符合救助条件的对象登记造册，测算资助所需资金，编制用款申请，报市财政局审核拨付。

第五章 医疗救助服务

第十五条 定点医疗卫生机构为救助对象提供城乡医疗救助服务。

第十六条 提供医疗救助服务的定点医疗卫生机构应在规定范围内，按照新沂市基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供医疗服务。

第十七条 定点医疗卫生机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，医疗费用控制在合理水平。医疗救助应全面落实相关政策规定的惠民医疗服务项目，遇有疑难重症需转到非定点医疗卫生机构就诊时，要按相关规定办理转院（诊）手续。

第六章 医疗救助资金的筹集和管理

第十八条  城乡医疗救助资金实行政府财政预算和社会筹集相结合方式多渠道筹集解决：

（一）财政预算。市财政承担城乡医疗救助资金的筹集，按照相关规定列入当年预算，并根据上年度医疗救助资金支出情况予以调整；

（二）省、徐州市下拨的城乡医疗救助专项补助资金；

（三）社会组织、团体和个人捐赠或捐助；

（四）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第十九条 城乡医疗救助资金应纳入财政专户，实行专账核算，专项管理，专款专用。

第二十条 市财政局根据市民政局提供的用款申请，及时足额拨付资金。

第二十一条 城乡医疗救助资金当年结余部分结转下年继续使用，不抵顶下年预算指标。

第七章 组织与实施

第二十二条 医疗救助工作在政府统一领导下，民政、财政、卫生、人力资源与社会保障等部门要按照职责分工，密切协作，确保协调高效运转。

第二十三条 市民政局具体负责医疗救助的组织实施和日常管理工作，牵头研究拟定城乡医疗救助政策，建立健全城乡医疗救助管理有关规章制度；按照公开、公平、公正的原则，实行医疗救助公示制，公布咨询电话，接受公众监督；会同财政、人力资源与社会保障、卫生、总工会、残联、扶贫办等部门对救助对象的资格进行抽查核实。

第二十四条 市财政局负责医疗救助资金的筹集和拨付；会同市民政局制定医疗救助资金管理办法；审查批准市民政局报送的医疗救助资金年度预、决算报表。

第二十五条 市卫生计生委负责对提供医疗救助服务的定点医疗卫生机构加强监督管理，规范医疗服务行为；落实医疗优惠政策，切实提高服务质量和工作效率；配合做好医疗救助与基本医疗保险的有关衔接工作。

第二十六条 市人力资源和社会保障局负责配合做好医疗救助制度与基本医疗保险制度的有关衔接工作。

第二十七条 市总工会负责特困职工的核定。

第二十八条 市扶贫办负责建档立卡中的低收入家庭核定。

第二十九条 市审计局负责加强对医疗救助资金的筹集、管理、使用和救助情况的审计监督，杜绝挤占挪用等现象的发生。

第八章 监督与处罚

第三十条 医疗救助管理机构、定点医疗卫生机构和医务人员、医疗救助对象，应接受社会和群众的监督。

第三十一条 申请医疗救助对象必须如实提供相关证明和材料，积极配合调查。对骗取医疗救助资金的单位和个人，如数追回医疗救助资金，并视情节轻重，依法处理。

第三十二条 定点医疗卫生机构和医务人员在医疗救助过程中弄虚作假、徇私舞弊的，由有关部门取消定点资格，并追究当事人的相应责任。

第三十三条 对侵占、挪用医疗救助资金的责任人由所在单位或主管机关严肃处理；造成损失的，应予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十四条 医疗救助经办机构及经办人员因工作失职、徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助资金流失的，应追究相关部门和人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附则

第三十五条 本实施细则自2017年9月13日起施行。2012年6月1日发布的《新沂市城乡困难群众医疗救助实施细则》（新政办发〔2012〕81号）同时废止。