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简阳市城乡困难群众医疗救助实施细则

第一章总则

第一条为进一步完善我市城乡困难群众医疗救助制度，切实减轻城乡困难群众医疗负担，缓解城乡困难群众就医难，根据成都市民政局《成都市城乡困难群众住院医疗救助工作规程》（成民发〔2015〕59号）、《关于进一步优化城乡困难群众医疗救助计算公式的通知》（成民发〔2016〕21号）、成都市民政局成都市财政局《关于提高困难群众住院救助比例的通知》（成民发〔2015〕71号）和成都市民政局成都市财政局《关于完善成都市城乡困难群众补充医疗救助制度的意见》（成民发〔2013〕133号）精神，结合我市实际，特制订本实施细则。

第二条城乡困难群众医疗救助制度是由政府统筹协调，市民政局组织实施；市卫生和计划生育局、市财政局配合，对患大病的城乡困难群众医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致贫的一种机制。

第二章救助原则

第三条坚持尽力而为，以保障城乡困难群众获得必需的基本医疗卫生服务为目标的原则。

第四条坚持城乡救助制度统一，与其他医疗保障制度和慈善事业有效衔接，规范管理、公平公正的原则。

第五条坚持便民利民、高效便捷，优化救助流程，简化救助程序，提高救助效能的原则。

第三章救助范围和方式

第六条资助参加城乡居民基本医疗保险。资助城乡低保对象、城乡特困人员、本市行政区域内各类全日制普通学校中属城乡低保对象。其中：城乡特困人员、城乡低保对象中一、二级精神病患者的资助标准按有关部门制定的标准执行。

第七条分类实施门诊救助。

（一）对城乡特困人员发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，实行全额救助。

（二）对城乡低保对象中一、二级精神病患者，门诊救助每人每年200元，年度包干使用，不结转。

（三）对其他城乡低保对象，门诊救助每人每年100元，年度包干使用，家庭成员可共享，不结转。

第八条分类按比例实施住院救助。

（一）对城乡特困人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，扣除城乡居民基本医疗保险报销的费用后，剩余的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用全额救助。

（二）对城乡低保对象住院起付标准以下的部分给予全额救助。

（三）一般住院救助。城乡低保对象和低保边缘困难群众，在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，扣除各种医疗保险报销的费用后，剩余医疗费用按医院级别予以不同比例救助：一级医院90%、二级医院80%、三级医院70%。

对城乡低保对象中的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人患者，同一级别医院救助比例上浮10%。

一个自然年度内，每人每年累计最高住院救助标准为2万元（含住院起付费）。

（四）大病住院救助。城乡低保对象和低保边缘困难群众中患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症、门诊特殊疾病和实施器官移植术及抗排斥治疗的，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，扣除各种医疗保险报销的费用后，剩余医疗费用不分医院级别，均按最高救助比例90%救助。

对城乡低保对象中的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人患者，同一级别医院救助比例上浮10%。

一个自然年度内，每人每年累计最高住院救助标准为4万元（含住院起付费）。

（五）补充医疗救助。我市户籍的城乡低保对象、入院时年满60周岁未领取基本养老金或离退休费的对象、家庭月人均收入高于城乡最低生活保障标准50%以内的城乡低保边缘困难群众（低保边缘1类）、参加了成都市“阳光救助”的重症精神病人、生活困难的重点优抚对象，在一个自然年度内住院医疗费用总额扣除各种医疗保险报销和城乡医疗救助后，个人负担的住院医疗费用累计在0.5万元以上（含0.5万元）的费用实行分段按比例救助，每人年最高住院救助标准为10万元。

1.个人负担住院医疗费用累计在0.5万元以上至1万元的（含1万元），超出0.5万元的部分按50%进行救助。

2.个人负担住院医疗费用累计在1万元至3万元的（含3万元），超出0.5万元的部分按55%进行救助。

3.个人负担住院医疗费用累计在3万元至5万元的（含5万元），超出0.5万元的部分按60%进行救助。

4.个人负担住院医疗费用累计在5万元以上的，超出0.5万元的部分按70%进行救助。

5.城乡低保对象在同一救助比例的基础上上浮10%。

（六）一般住院救助和大病住院救助计算公式。

1.民政救助金额=（符合民政救助范围费用*救助比例）+住院起付标准符合民政救助范围费用=住院医疗费用总额-自付金额-基本医疗统筹支付金额-大病保险支付金额-大病医疗互助补充保险支付金额

2.全额资助住院起付标准。当符合民政救助范围费用为负数或为零时，民政救助金额=住院起付标准，且民政救助金额不得大于各项医疗保险报销后剩余的个人自付金额。

第九条实施临时医疗救助。

（一）对因患重大疾病影响基本生活的城乡低保对象和低保边缘困难群众，一个自然年度内给予不超过1000元的一次性医疗救助。

（二）对救助对象中的孕产妇给予400元的一次性救助，用于产前检查及住院分娩。

第十条实施社会慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶的衔接，对经医疗救助后，仍有较大困难的救助对象，积极协助其获得慈善机构的帮助。加强医疗救助与社会力量参与的衔接，鼓励和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供心理疏导、亲情陪护等专业服务方式参与医疗救助，形成对政府救助的有效补充。

第四章救助程序

第十一条资助参保程序。民政部门每年9月底将在册城乡低保、特困人员资助参保对象根据基本医疗险资助标准汇总报财政局核拨资金到乡镇（街道），由乡镇（街道）落实参保资金上卡直发。城乡低保、特困人员到户籍参保机构购买自己需要的档次，确保参保率100%。

第十二条住院救助程序。

（一）特困人员、低保对象住院医疗救助程序

1.“一站式”住院医院救助。特困人员、低保对象在“一站式”定点医疗机构住院的，出院时经城乡居民基本医疗保险信息系统确认其救助身份后，由医院直接办理医疗保险报销补偿并于市民政医疗救助同步结算。特困人员、低保对象医疗救助资金由医疗机构垫付，医疗机构与市民政局按月据实结算。

2.非“一站式”住院医院救助。特困人员、低保对象在非“一站式”定点医疗机构住院的，特困人员、低保对象本人或委托他人，应在出院后90日内向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提交医疗救助相关资料（书面申请、低保证或五保证、基本医疗保险报销凭据等）；经乡镇（街道）审核（5个工作日内）后，报市民政局审批；市民政局完成审批（10个工作日内）后，报市财政局核拨资金到乡镇（街道）；由乡镇（街道）落实上卡直发。

特困人员在非“一站式”定点医疗机构住院时，在院期间医疗费用不足时，由特困人员所在乡镇（街道）人民政府先行垫付。垫付医疗费用在特困人员出院报销后，在民政医疗救助金中冲减。

3.未参加城乡居民基本医疗保险的新增城乡低保对象住院医疗救助程序。未参加城乡居民基本医疗保险的新增城乡低保对象应在出院后90日内向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提交医疗救助相关资料（书面申请、低保证或五保证、基本医疗保险报销凭据等）；经乡镇（街道）（5个工作日内）报市民政局；市民政局收集按月汇总全市救助对象的相关资料后，送市医保局进行模拟计算；市民政局收到医保局模拟计算结果后完成审批（10个工作日内）后，报财政核拨资金到乡镇（街道）；由乡镇（街道）落实上卡直发。

（二）低保边缘困难群众住院医疗救助程序

1.出院时已经民政部门认定为城乡低保边缘对象住院医疗救助。救助对象应在出院后90日内向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提交医疗救助相关资料（书面申请、低保证边缘认定书复印件、基本医疗保险报销凭据等）；经乡镇（街道）审核（5个工作日内）后，报市民政局审批；市民政局完成审批（10个工作日内）后，报市财政局核拨资金到乡镇（街道）；由乡镇街道落实上卡直发。

2.出院时未经民政部门认定为城乡低保边缘对象住院医疗救助。困难群众出院后90日内，凭相关住院资料向乡镇人民政府（街道办事处）提出城乡低保边缘困难群众认定申请，同时提交医疗救助相关资料，乡镇人民政府（街道办事处）应在3个工作日内将相关资料录入成都市城乡低收入家庭经济状况核对信息系统，并在信息核对结束之日起10个工作日内进行入户调查、民主评议，张榜公示7天后报市民政局，对认定城乡低保边缘困难群众公示无异议的，市民政局应在10个工作日内完成城乡低保边缘困难群众认定及医疗救助审批工作；对认定城乡低保边缘困难群众公示有异议的，市民政局应在20个工作日内完成城乡低保边缘困难群众认定及医疗救助审批工作。

（三）补充医疗救助程序

1.采取“集中申请、集中审核”的办法，按年度对个人负担的累计住院医疗费用实行一次性救助。

2.住院费用救助时间段。上年10月21日至当年10月20日（含当日，以出院发票时间为准，下同）期间发生的住院医疗费用。10月21日以后发生的住院医疗费用纳入次年进行救助。

3.一般情况。一年只申请一次大病补充医疗救助的，按上年10月21日至当年4月20日出院或者按上年10月21日至当年10月20日出院累计自付费用对应比例进行救助。

一年申请两次大病补充医疗救助的，当年4月第一次救助按上年10月21日至当年4月20日出院累计自付费用对应比例进行救助；当年10月第二次救助按上年10月21日至当年10月20日出院累计自付费用对应比例进行救助金额计算后，再减出当年4月救助的金额进行救助。

4.特殊情况。6月20日至10月20日期间出院的低保对象、已经民政部门认定的低保边缘和重点优抚对象；5月20日至10月20日期间出院后申请低保边缘认定和医疗救助的，且公示后群众无异议的低保边缘对象和未参加城乡居民基本医疗保险的城乡低保对象；4月20日至10月20日期间出院后申请低保边缘认定和医疗救助，群众对公示有异议的低保边缘对象。

以上特殊情况的对象，市民政局在10月20日前未予医疗救助，则大病补充医疗救助可顺延至次年4月，其个人住院自付费用仍纳入上一救助年度住院费用范围进行计算。

救助对象于每年4月8日至20日和10月8至20日向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提交医疗救助相关资料（书面申请、身份证、低保证或优抚类别证明、基本医疗保险报销凭据等）；经乡镇（街道）（3个工作日内）收集汇总所辖范围内救助对象资料后报市民政局；市民政局（10个工作日内）完成救助对象的初审及救助金额初核工作，并将所有相关资料报成都市民政局审核；成都市民政局完成审核，在成都市财政专户资金到账后（3个工作日内）划拨到市财政局；市财政局将补充医疗救助金拨付到乡镇（街道），发放到户。

第五章特殊情形处理。

第十三条救助对象住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消。

第十四条救助对象住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保对象身份办理。

第十五条患者在住院治疗期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准（含封顶线）办理。

第十六条救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理。

第六章资金筹集

第十七条资金筹集。市政府将城乡困难群众医疗救助资金纳入社会救助工作经费统筹考虑，列入年度财政预算安排。城乡困难群众医疗救助资金来源包括：

（一）上级下拨的城乡困难群众医疗救助资金。（补充医疗救助资金由成都市民政局承担）

（二）本级财政预算安排。

第七章组织管理

第十八条落实部门责任。各有关部门要明确职责、落实责任。市民政局要发挥牵头作用，主动协调有关部门，做好政策制定、救助办理、资金需求测算及数据统计分析等工作。市财政局要优化和调整支出结构，保障医疗救助资金需求；要按照上年度直接救助人次数安排工作经费并纳入财政预算，稳定保障渠道；要加强资金监管，确保专款专用、及时拨付、规范使用。市人力资源社会保障局要配合市民政局做好救助对象参加城镇居民基本医疗保险和可疑医保报销凭证鉴定工作。市卫生和计生局要加强对医疗机构的监管，规范医疗机构诊疗服务，配合市民政局做好救助对象参合和可疑农合补偿凭证鉴定工作。大病保险经办机构要根据市民政局的需求，及时提供医疗救助对象大病保险报销的相关数据。乡镇人民政府（街道办事处）要加大救助政策的宣传，负责职责范围内的申请受理、调查、审核、公示以及落实资金发放等工作。乡镇人民政府（街道办事处）要建立救助对象及时发现、及时救助机制，防止冲击道德底线的事情发生。

第十九条加强监督管理。要加大宣传力度，通过广播、电视、印发宣传资料等形式，利用便民服务中心民政“一门受理”窗口、村（社区）政务公开栏，及时做好政策宣传工作。要落实公开公示制度，建立健全投诉举报核查制度和监督检查长效机制，对经办人员、定点医院工作人员滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和救助对象弄虚作假、骗取医疗救助资金的，依法依纪追究责任。市审计局负责对城乡困难群众医疗救助资金的管理和使用发放过程进行审计。城乡困难群众医疗救助资金的使用情况接受社会监督。

第八章附则

第二十条本实施细则由市民政局、市财政局负责解释。

第二十一条本意见自2017年1月1日起施行，有效期4年。