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为进一步提高齐齐哈尔市城乡医疗保险参保人员的医疗保障水平，减轻参保人员医疗负担，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以保障和改善民生为重点，创新机制，切实解决医疗保险参保人员因病致贫和因病返贫问题。

二、工作目标

2017年出台我市城乡大病补充保险实施方案（试行），并开始支付城乡大病补充保险待遇。

三、基本原则

城乡大病补充保险坚持总体设计、以人为本，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，独立运行、专款专用，收支平衡、略有结余的原则，通过建立医疗保险、大病保险、大病补充保险，形成多层次的医疗保障体系，切实减轻大病参保人员的医疗负担。

四、覆盖范围

（一）市本级（梅里斯区除外）参加城镇职工基本医疗保险的人员。

（二）市本级（梅里斯区除外）参加城乡居民基本医疗保险的人员。

五、基金筹集

（一）大病补充保险基金每年由与医保经办机构合作的商业银行按人均15元筹集；医保基金结余中按人均15元筹集。

（二）城乡大病补充保险基金实行专户管理、单独列账、独立核算。

（三）承办的商业保险机构承担经营风险，如发生政策性亏损，净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）在100%至133%的部分（含133%），由承办的保险公司承担，如净赔付率（同上）超过133%（不含133%），经市医保经办机构与承办的商业保险机构双方共同认可上报市政府调整政策；如当年基金结余，需全额返还基金财政专户。

（四）城乡大病补充保险主要在市本级（梅里斯区除外）开展。各县（市）、梅里斯区可参照本方案执行。

六、保障内容

（一）保障范围

1．城镇职工当年累计发生的医疗费用，经职工基本医疗保险和大额补助医疗保险报销后，个人负担超过本方案规定的起付线标准以上的合规医疗费用，纳入城乡大病补充保险支付范围。

2．城乡居民当年累计发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险报销后，个人负担超过本方案规定的起付标准（含城乡居民大病保险起付标准）以上的合规医疗费用，纳入城乡大病补充保险支付范围。

3．使用靶向药物发生的医疗费用，对于患有恶性肿瘤的城乡参保人员，其长期使用、疗效确切，且费用较大的靶向药物，纳入城乡大病补充保险支付范围。已纳入靶向药物有赫赛汀、伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼。以后视基金运行情况，适时调整。

（二）合规医疗费用

参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的，且符合国家、黑龙江省和齐齐哈尔市基本医疗保险政策规定支付范围的医疗费用，属于合规医疗费用。

（三）起付标准

城乡大病补充保险起付标准以上年度市统计局公布的全市城乡居民人均可支配收入为标准，2017年起付标准为1.7万元。以后由市人力资源和社会保障局随全市城乡居民人均可支配收入的变化适时调整。

（四）保障水平

1．城乡大病补充保险年封顶线为15万元。

2．城镇职工参保人员在职工基本医疗保险和大额补助医疗保险报销基础上，对自付费用超过起付标准1.7万元以上，封顶线15万元以下（含15万元）的医疗费用，由城乡大病补充保险报销50%。

3．城乡居民参保人员在城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险报销基础上，对其自付费用在起付标准1.7万元以上（含城乡居民大病保险起付标准），封顶线15万元以下（含15万元）的医疗费用，由城乡大病补充保险报销50%。

4．患有恶性肿瘤的城乡参保人员，其长期使用的靶向药物，在各项险种报销后，其合规费用自付部分，由承办的商业保险机构按照靶向药物合规费用报销比例不低于80%的原则，每年年底一次性核销。

（五）支付顺序

城乡大病补充保险开展后，参加城乡大病补充保险的人员发生的合规医疗费用，其报销方式：

1．参加职工医疗保险的，按城镇职工基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、城乡大病补充医疗保险的顺序报销。未参加大额补助医疗保险的参保人员，按城镇职工基本医疗保险，城乡大病补充保险顺序报销。

2．参加城乡居民基本保险的，按城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险、城乡大病补充医疗保险的顺序报销。

七、承办方式

市医保经办机构向商业保险机构购买城乡大病补充保险，并签订合同。

八、管理服务

（一）合同管理。医保经办机构与承办的商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任和义务，变更和终止合同的条件、违约责任等。

（二）运行管理。城乡大病补充保险费由市医保经办机构按照保险合同的约定划转到承办城乡大病补充保险的商业保险机构；城乡大病补充保险实行保证金制度和考核制度，每年预留城乡大病补充保险费的10%作为保证金，根据全年考核情况进行返还。

（三）业务衔接。医保经办机构要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节做好与商业保险机构的衔接措施；医保经办机构、定点医疗机构和承办城乡大病补充保险的商业保险机构之间加强配合，完善服务流程，为参保人员提供“一站式”结算服务，及时为就医的参保人员报销医疗费用；承办城乡大病补充保险的商业保险机构应及时掌握城乡大病补充保险患者诊疗情况，开展费用审核、稽查等工作，合理支付医疗费用。

（四）信息管理。医保经办机构要加强城乡大病补充保险相关信息的管理，维护城乡参保人员信息安全，与商业保险机构签订信息共享范围的协议，不得将共享的信息用于其他用途，不得向第三方交换，对违法违约行为应及时处理。

九、工作要求

各有关单位要加强领导，做好本方案的组织实施工作，要按照统一部署抓紧落实，并做好监督管理工作。人社、财政、审计等部门要各司其职，做好协调配合工作，同时要广泛开展宣传活动，使这项政策深入人心，争取社会各界的理解和支持，为实施城乡大病补充保险营造良好的社会环境。

十、实施时间

本方案自2017年5月1日起开始施行。