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为进一步完善我市城镇居民医疗保障制度，切实做好全市城镇居民大病保险（以下简称大病保险）工作，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）规定，制定本实施方案。

一、筹资办法

具体标准根据全市经济社会发展水平、上一年度居民大病高额医疗费用情况、基本医疗保险筹资能力和支付水平、以及大病保险保障水平等因素，按照确保参保患者大病保险补偿水平和商业保险机构保本微利的原则，科学测算，合理确定。一般为上一年度城镇居民基本医保人均筹资标准的5%左右，最高不超过10%。所需资金从城镇居民基本医疗保险基金列支。2016年居民大病保险筹资标准暂按每人每年不超过30元的标准执行，今后筹资标准根据上一个大病保险合同期实际运行情况和审计结果适当调整。

城镇居民大病保险资金实行市级统筹，以市为单位组织实施，统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一招标承办、统一核算盈亏，大冶市、阳新县按现行基金管理体制予以落实。城镇居民大病保险费按当年参保人数和招标确定的标准确定，具体支付办法按财政部门有关规定执行。

二、保障内容

（一）保障对象：城镇居民大病保险对象为我市参加城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。

（二）保障范围：大病保险严格执行湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保人员患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。参保人员参加大病保险待遇享受期与城镇居民基本医疗保险待遇享受期一致。

（三）保障水平：我市2016年—2018年，大病保险起付线标准为12000元，今后按实际情况适时调整。起付线不含城镇居民基本医疗保险规定需由参保人员承担的住院起付标准费用。

参保人员在一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下的部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%。大病保险年度支付限额原则上不低于30万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

参保人员在一个医疗保险年度内，发生的超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的符合大病保险保障范围的医疗费用，商业保险机构按大病保险规定赔付的同时，医疗保险经办机构从城镇居民基本医疗保险基金中再按一定比例进行支付：其中在市内定点医疗机构治疗的，按20%的比例支付；转市外治疗的，按10%的比例支付。

（四）政策衔接：本方案实施后，对原执行的我市城镇居民医疗保险相关政策进行调整。《关于印发〈黄石市城镇居民大额医疗保险试行办法〉、〈黄石市城镇居民基本医疗保险意外伤害综合保险试行办法〉的通知》（黄劳社发〔2009〕21号）停止执行；《市人民政府办公室关于调整我市城镇基本医疗保险有关政策的通知》（黄政办发〔2011〕42号）中，关于城镇居民基本医疗保险二次补偿、城镇居民大额医疗保险政策停止执行。《市人民政府办公室关于印发黄石市城镇居民大病保险实施方案的通知》（黄政办发〔2013〕36号）同时废止。

三、招标承办

（一）承办准入条件：承办我市城镇居民大病保险的商业保险公司，必须具备下列基本条件：

1.具有保险监管部门批准的大病保险承办资质；

2.总公司批准统一开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；

3.在中国境内经营健康保险专项业务５年以上，具有良好市场信誉；

4.在大病保险开展地区有完善的服务网络和信息结算系统；

5.配备有医学专业背景的专职工作人员；

6.具有较强的医学保险专业能力；

7.能够实现大病保险业务单独核算；

8.最近三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；

9.符合国家和省规定的其他条件。

（二）招标评价内容：招标主要包括具体的筹资标准、盈亏率、风险控制与处理、配备的承办和管理力量、违约责任等内容。符合保险监管部门准入条件的商业保险机构按照招标评价考核内容自愿参加投标。招标评价主要考核公司实力、投入服务的资源、综合费率控制三大指标，具体考核指标在招标书中明确。招标实行评分制办法，得分最高的投标商业保险公司中标，得分第二的投标商业保险机构作为备标机构。在正常招投标不能确定商业保险承办机构的情况下，由市政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费，2016年至2018年，试行免征保险保障金。

（三）招标办法：招标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。市人社部门作为大病保险招标人，负责招标项目的申报和招标方案的制定，黄石市政府采购管理办公室负责招标具体工作的组织实施。

招标合作期限为三年。市、县（市）两级医疗保险经办机构按照《关于印发〈湖北省城乡居民大病保险合同范本（2015版）〉的通知》（鄂人社发〔2015〕59号）规定，与中标的商业保险机构签订年度城镇居民大病保险合同，明确双方的权利与义务。市人社部门应及时向参加招投标的商业保险机构提供参保人员数量、参保患者医疗费用分段数额等大病保险相关数据。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏。

四、资金管理

按照预拨与决算相结合的原则，市医疗保险经办机构扣除大病保险费的10%作为质量考核保证金后，其余款项按季分期分批拨付给中标商业保险机构。市医保经办机构根据对商业保险机构的年度考核情况支付质量保证金。

遵循收支平衡、保本微利的原则，建立收支结余和政策性亏损的动态调整机制。每一年度完毕，应聘请具有中介审计资质的会计公司对城镇居民大病保险运营情况进行审计。依据审计结果，商业保险机构承办大病保险业务的综合费率（包括盈利和经营成本）控制在实际保费收入总额的5%以内，超过综合费率5%部分的结余资金返还基本医保基金，或抵作下一年保费；若因当年城镇居民基本医保、大病保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，亏损超过5%时，则商业保险机构承担亏损部分的40%，其余60%由医保经办机构按政策规定补偿。非政策性亏损全部由商业保险机构承担。综合费率的具体计算方法如下：

综合费率=（实际保费收入-实际赔付金额）/实际保费收入

五、经办管理

承办城镇居民大病保险的商业保险机构依托城镇居民基本医保信息系统，建立大病保险网络信息系统和大病信息通报制度，实现医保经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享，为参保患者提供与基本医保同步的即时结算服务。参保患者只按规定支付应由个人自费或自付部分，其余部分由具体经办的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。对经批准在异地就医的，在结算其基本医疗保险费用时，应一并支付其大病保险待遇。

商业保险机构依托医疗保险经办机构运营大病保险，增加医疗保险经办机构的运行成本，由商业保险机构负担。

商业保险机构应加强对定点医疗机构医疗服务的监管，一般按医疗保险经办机构认可的医疗服务行为对定点医疗机构结算大病保险费用。对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可先行与定点医疗机构协商解决，并将协商结果与当地医疗保险经办机构衔接。难以协商一致的，可向当地人社部门申请协调解决，经核查确认争议的医疗服务行为不符合相关规定的，人社部门应予以纠正。

六、监督管理

相关部门要各负其责，加强对承办城镇居民大病保险商业保险机构的监督管理，建立对商业保险机构的奖惩和风险防范机制，切实保障参保人权益。

人社部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，并会同相关管理部门加强对商业保险机构的年度考核力度，将年度考核结果作为支付保费的主要挂钩指标，对考核合格的商业保险机构在年终结算时全额支付年度考核保证金，对考核不合格的予以相应扣减。因严重违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合同，并依法追究赔偿责任，同时报省级人社部门建议取消其在湖北省内参与城镇居民大病保险的投标资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。终止合同后，城镇居民大病保险业务交由本轮招标中备标的商业保险机构接管承办。医疗保险经办机构要通过日常监管、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求履行理赔义务和提高服务质量和水平。

保险监管机构要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。

财政部门要会同相关部门落实利用城镇居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，确保大病保险基金及时、足额拨付和上解到位，强化基金监管。

审计部门要按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计。

商业保险机构要对大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，每季度要将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报市人社部门。要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。同时要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

七、有关工作安排

2015年12月启动大病保险相关工作，2016年４月底前完成招标并签订承保协议，将大病保险保费按规定支付给承保的商业保险机构。本实施方案中规定的大病保险报销政策从2016年1月1日起执行。