土地流转专业平台

南充市人民政府办公室关于印发《南充市城乡居民大病保险第二轮实施方案》的通知

各县（市、区）人民政府，市政府有关部门：

《南充市城乡居民大病保险第二轮实施方案》已经六届市政府第39次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

南充市人民政府办公室

2018年5月28日

南充市城乡居民大病保险第二轮实施方案

按照《南充市人民政府办公室关于〈南充市城乡居民大病保险实施方案〉的通知》（南府办发〔2014〕33号）规定，我市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）第一轮运行期已结束，为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，满足广大城乡居民的医疗需求，继续有效推进大病保险工作，根据《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）和《四川省人力资源和社会保障厅关于规范做好城乡居民大病保险工作的通知》（川人社发〔2017〕61号）精神，结合我市实际，特制定我市第二轮大病保险实施方案。

一、基本原则

大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险要坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，引入市场机制，采取向商业保险机构投保大病保险的方式完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等在内的多层次医疗保障体系，形成长期稳健运行的长效机制，明显降低群众大病费用负担。

二、筹资机制

（一）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中列支。

（二）筹资标准。大病保险筹资标准由城乡居民基本医疗保险筹资标准和大病保险筹资比例共同确定，2018年大病保险的筹资标准为城乡居民基本医疗保险筹资标准的8.0%左右，具体的筹资比例采用统一公开招标的方式确定。合作期限内根据本《实施方案》的相关规定动态调整大病保险筹资标准和筹资比例。

（三）统筹层次和范围。我市城乡居民实行统一的大病保险制度，大病保险以市为统筹单位，全市统一政策，统一组织实施。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险的参保人。

（二）保障范围。基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

（三）合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，含基本医疗保险起付线和乙类药品、部分诊疗项目先期自付部分。具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目规范》及我市基本医疗保险各项相关政策规定的应纳入基本医疗保险支付范围的费用。实行我市按病种收付费的，执行按病种收付费政策的相关规定。

（四）起付标准。我市大病保险起付标准根据南充市上一年度农村居民人均可支配收入进行动态调整，由市人力资源社会保障局、市财政局共同向社会公布。2018年我市大病保险起付标准为12000元，即在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过12000元后，大病保险承办机构按规定的报销比例对超过12000元的部分及时按规定给予报销。

保单年度为自然年度，即公历1月1日至12月31日，以出院时间为准。年内参加大病保险的亦按全年度标准缴纳保费和全年度口径计算应纳入大病保险报销范围的基数。

大病保险受益人享受大病保险的时间节点与城乡居民基本医疗保险待遇享受时间节点一致。

（五）保障水平。大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，以总体支付比例不低于50%为原则合理确定补偿政策。我市大病保险按年度累计合规医疗费用高低分段累进支付，具体分段及支付比例为：1.2—3万元（含3万元，下同）报销50%、3—6万元报销60%、6—10万元报销70%、10万元以上报销80%。随着筹资能力增强和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险报销比例。

大病保险报销涉及分级诊疗的，按照《南充市人民政府办公室关于印发〈南充市巩固完善分级诊疗制度建设实施方案〉的通知》（南府办函〔2017〕100号）执行，即对没有按照转诊程序就医的普通病、常见病参保患者（含首次住院签订知情同意书的患者）报销比例在上述报销比例的基础上降低10%，同时基本医疗保险报销降低的10%部分不计入大病保险合规医疗费范围。

四、规范管理

（一）公平竞争，确定承办主体。市政府通过公开招标确定一家商业保险机构负责承办全市城乡居民大病保险工作。招标内容主要包括筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。大病保险合作期限为5年（2018—2022年），到期须重新招标确定大病保险承办机构。符合条件的商业保险机构依法自愿投标，合理报价，并确保投标材料真实、合法、有效。

（二）严格准入，确保服务质量。根据国家和省出台的相关准入规定，我市承办大病保险的商业保险机构必须同时具备以下准入条件：投标人注册登记地位于南充市行政区域内，并在本市已经设立支公司及以上的市级分支机构，不包括营销服务部；具有独立承担民事责任的能力；具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；具有履行合同所必须的设备和专业技术能力；具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；公司日常保险业务经营合规，近三年内未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚；总公司经保监会批准具有开展大病保险业务的资质；总公司批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；具有较强的医疗保险专业能力，配备熟悉我市医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；同一保险集团只能有一家子公司参与投标；法律、行政法规规定的其他条件。

（三）规范合同，严格遵守约定。中标商业保险机构与市人力资源社会保障局签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，中标大病保险承办机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限内，保险合同一签5年，若上级及市委市政府对相关政策进行调整，再根据需要签订补充合同。大病保险具体筹资标准每年由市人力资源社会保障局、市财政局根据城乡居民基本医疗保险筹资标准、招标确定的大病保险筹资比例以及上年度大病保险的赔付情况确定并对外公布。大病保险当年实际净赔付率低于80%时，下一年度下调筹资比例和筹资标准；当年实际净赔付率为80%—90%（含90%）时，下一年度维持上年筹资标准不变；当年实际净赔付率超过90%时，方可根据下一年城乡居民基本医疗保险筹资标准和招标确定的大病保险筹资比例确定筹资标准，且下一年度筹资标准上调幅度不超过9%。若城乡居民基本医疗保险筹资标准未上涨或上涨幅度低于3%需要调整筹资比例、赔付比例等合同内容时，应经相关行政部门审查同意，报市政府审定后方可调整。

因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，应严格按现行法律法规处理，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（四）建立机制，确保稳定运行。为切实保障参保人实际受益水平，促进大病保险长期稳定运行，大病保险必须遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，并对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我市大病保险的净赔付率为95%—98%之间，具体比例通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以内（含10个百分点）部分的资金结余额，按70%的比例返还城乡居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上部分的资金结余额，全部返还城乡居民医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间部分的亏损额由城乡居民医保基金分担50%，超过110%以上部分的亏损额城乡居民医保基金不再分担。

（五）加强管理，确保资金安全。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。大病保险保费由各城乡居民医保经办机构按半年分两次划转大病保险承办机构；每年4月底前大病保险承办机构应完成上年度大病保险收支运行的清理和财务决算工作，并形成书面的“财务报告”报同级人力资源社会保障局、财政局、审计局；6月底前，由市人力资源社会保障局委托会计（审计）事务所完成全市上年度大病保险盈亏分担结算报告（审计基准日确定为3月31日），应由城乡居民医保基金分担的盈亏按上年度参加大病保险的人数平均分配到各城乡居民医保经办机构，分担的亏损额在城乡居民医保基金中列支。大病保险承办机构对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

（六）协同配合，提升服务能力。各县（市、区）要做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的衔接，加强医保经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构之间的协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。结算报销时，在基本医疗保险统筹地区内就医的，定点医疗机构应提供基本医疗保险、大病保险 “一站式”即时结算服务；在异地联网结算就医的，医保经办机构与大病保险承办机构应同步进行“一站式”即时结算；在异地就医未联网结算的，大病保险承办机构应确保群众方便、及时获得大病保险服务。

五、强化监督

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。医改办要发挥统筹协调和服务作用，将大病保险作为我市深化医改的重要内容，确保大病保险与其他医改任务协同推进。人力资源和社会保障部门要根据《合同法》规定建立履约保证金，要会同保险机构监管部门建立大病保险争议调解机制。大病保险承办机构违反合同约定或发生严重违规行为，人力资源和社会保障部门要严格按照合同约定没收履约保证金归入城乡居民医保基金，并及时逐级报请市政府在全市范围内通报，被通报的大病保险承办机构五年内不得在南充境内参与大病保险投标活动。各级人力资源和社会保障部门要做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和不及时赔付等现象，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违约违法行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对大病保险承办机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制。相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对定点医疗机构医疗服务行为和质量的监管。人力资源和社会保障部门要充分发挥大病保险承办机构控制医疗费用的积极作用，大病保险承办机构要在人力资源和社会保障部门授权下，依据医疗、医保和物价政策，通过医疗巡查、驻点驻院、查阅病历等方式加强定点医疗机构医疗服务事前、事中的监督，对大病保险承办机构审核的违规医疗费用给予奖励，奖励金额按审核的违规医疗费用的10%予以计算，奖励资金由市、县财政安排解决。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地要将与大病保险承办机构签订协议的情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。医保经办机构和大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。

六、附则

（一）本《实施方案》由市人力资源社会保障局、市财政局负责解释。

（二）本《实施方案》自2018年1月1日起执行，2022年12月31日终止，有效期5年。《南充市城乡居民大病保险实施方案》（南府办发〔2014〕33号）同时废止。