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大冶市、阳新县、各区人民政府，黄石经济技术开发区管委会，市政府各部门：

《黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第26次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

黄石市人民政府办公室

2017年8月28日

黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法

为了保障我市城乡居民基本权益，推动城乡协调发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）精神，结合我市实际，制定本试行办法。

一、基本原则

坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，兼顾受益面。坚持筹资互助共济、费用共同分担。坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接。实行市级统筹和属地管理相结合的原则。

二、覆盖范围

除职工基本医疗保险（以下简称职工医保）应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）覆盖范围，不受户籍限制。参加职工医保有困难的灵活就业人员可选择参加城乡居民医保。城乡居民不能同时参加职工医保和城乡居民医保，不能重复享受职工医保和城乡居民医保待遇。

三、基金筹集和使用

（一）筹资方式。城乡居民医保基金采取个人缴费和财政补助相结合的方式筹集，鼓励有条件的单位、乡镇（街道）、村（社区）或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民医保财政补助资金由中央、省级财政按规定补助后，城区由市、区级财政按一定比例分担，大冶市、阳新县由本级财政承担。省属驻黄大中专院校学生参保财政补助资金由中央、省级财政按规定分担。市属大中专院校学生参保财政补助资金由中央、省级财政按规定分担后，分别由市、县（市）级财政承担。

（二）筹资标准。城乡居民医保实行年缴费制，个人缴费按统一标准一次性缴纳；财政补助资金按当年参保缴费登记人数核定并执行国家统一标准。根据我市城乡居民人均可支配收入和城乡居民医保基金运行情况，合理确定个人缴费标准，合理划分政府与个人的筹资责任，在各级政府提高财政补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）参保缴费。城乡居民医保由所在村（社区）负责办理参保登记和缴费手续；在校学生、在园（所）儿童原则上以学校（园、所）为单位集中参保登记缴费。城乡居民参保登记缴纳下一年度（即保险年度）医疗保险费的缴费期限原则上为当年9月1日至12月31日，遇特殊情况可顺延2个月。超过规定缴费期限缴费的，参保时仍按年度个人缴费标准缴纳保费。

当年出生的新生儿，其父母任意一方已参加本市基本医疗保险并按规定正常享受待遇的，可在其父母参保所在地办理参保登记手续，免缴当年新生儿个人参保费用，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，次年按规定参保缴费。新生儿父母双方均未参加本市基本医疗保险，或参保后未按规定缴费的，新生儿出生当年以本人身份办理参保登记手续并缴纳个人参保费用后，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

（四）资助缴费。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女；精准扶贫建档立卡贫困人口；低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人及市、县（市、区）人民政府批准的其他特殊困难对象（以下统称困难对象），参加城乡居民医保个人缴费所需资金按规定通过财政补助或民政救助等渠道予以全额资助。按规定享受资助政策的困难对象，参加城乡居民医保个人缴费所需资金，由相应的职能部门负责落实。同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

（五）支付范围。城乡居民医保基金可用于支付下列费用：参保居民本人在定点医药机构发生的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（以下简称“三个目录”）及本市相关规定的住院医疗费用；参保居民本人在定点医药机构发生的符合本市基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢性病）医疗费用补助及普通门诊统筹有关规定的门诊检查、治疗或购药费用；参保居民本人急诊、抢救等医疗费用。超出“三个目录”支付范围和限额标准的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外或港澳台地区就医的。因医疗事故所发生的医疗费用，因毒驾、酒（醉）驾等违法行为造成的交通事故所发生的医疗费用，以及应由第三人负担的交通事故所发生的医疗费用，按国家有关规定执行，不纳入城乡居民医保基金支付范围。

四、待遇保障

（一）门诊待遇

1.建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。门诊统筹资金按

当年城乡居民医保基金收入的15%提取。参保居民实行医疗机构签约服务管理和家庭医生签约服务管理，签约医疗机构原则上为基层公立医疗机构。参保居民家庭医生签约服务费用补助标准按有关规定执行，纳入普通门诊统筹支付范围。

一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按60%的比例报销，门诊统筹报销限额为300元/人；精准扶贫建档立卡贫困人口门诊统筹报销限额为400元/人。

基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入普通门诊统筹支付范围，对实行基本药物制度的基层医疗卫生机构按参保居民门诊就诊人次（含一个疗程）实行一般诊疗费补助，其中乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）每人次补助7元，村卫生室（社区卫生服务站）每人次补助4元。

2.建立慢性病医疗费用补助制度。根据城乡居民医保基金承受能力，合理确定慢性病病种、病情标准、报销比例、最高支付限额。城乡居民中已参加家庭医生签约服务管理的慢性病患者，其家庭医生签约服务费按我市有关规定纳入慢性病医疗费用补助支付范围。具体管理办法按本市慢性病医疗费用补助有关规定执行。

3.建立日间手术费用定额结算制度。将本市定点医疗机构按规定可以开展日间手术的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，并按病种予以定额结算。

（二）住院待遇。参保居民发生的符合城乡居民医保政策规定的住院医疗费用，按下列方式支付：

1、住院起付线。三级医疗机构800元、三级中医专科医疗

机构600元、二级医疗机构500元、县（市）二级中医专科医疗机构400元，一级及其它医疗机构200元。一个自然年度内住院2次及以上的，住院起付线在规定标准基础上降低100元。参保居民在异地（本市统筹区外，下同）医疗机构的住院起付线统一为1000元。

我市参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，起付线执行两级医疗机构住院起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构住院起付线。

2.最高支付限额。城乡居民医保基金支付医疗费用的金额按自然年度核算。一个保险年度内，参保居民普通门诊统筹、慢性病及住院医疗费用报销金额合并计入最高支付限额。城乡居民医保基金年度最高支付限额暂定为13万元。

3.报销比例。参保居民符合规定的医疗费用，扣减“三个目录”外、“三个目录”内乙类项目10%个人自付、“三个目录”内甲乙类项目超限额标准及住院起付线等费用后，剩余部分纳入城乡居民医保基金支付范围：一级医疗机构基金支付90%，二级医疗机构基金支付75%，三级医疗机构基金支付60%，异地医疗机构基金支付55%。参保居民发生急危重症在门诊紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用纳入住院医疗费用一并结算支付。

对参保居民在统筹区域内乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构住院所发生的符合规定的医疗费用，城乡居民医保基金报销比例在原基础上提高5%。

（三）生育待遇。符合生育政策规定的参保居民享受生育医疗待遇，其住院分娩发生的符合规定的住院医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，正常分娩和剖宫产每例予以600元标准定额支付；符合规定的产前检查费用可纳入城乡居民医保普通门诊统筹支付范围。对有再生育意愿的计划生育特殊困难家庭夫妻，涉及取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育医疗费用按规定纳入支付范围。

（四）大病待遇。建立城乡居民大病保险制度。参保居民因病住院、慢性病门诊及普通门诊统筹所发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，个人年度内累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付线标准的部分，由大病保险给予补偿。城乡居民大病保险制度的实施办法按省政府有关规定执行。

（五）困难对象倾斜政策。精准扶贫建档立卡贫困人口在定点医疗机构住院治疗的，不设住院起付线；大病保险起付线不高于5000元，分段补偿比例在规定标准的基础上提高5%-10%。按照《中共湖北省委、湖北省人民政府关于贯彻实施〈中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定〉的意见》（鄂发〔2016〕6号）规定，精准扶贫建档立卡贫困人口在本市定点医疗机构住院，以及按规定转诊到异地定点医疗机构住院的，其政策范围内医疗费用的报销较2015年原新型农村合作医疗报销水平提高20%。城乡居民低保对象在惠民医疗机构住院享受优惠减免，城乡居民医保基金报销和惠民医疗优惠减免之和原则上不低于符合“三个目录”规定范围医疗费用的80%。

（六）待遇享受期限和关系转移接续。参保居民按规定参保登记缴费的，自保险年度的1月1日至12月31日享受城乡居民医保待遇。参保居民未在规定时限参保缴费的，自参保缴费的第四个月享受当年城乡居民医保待遇。困难对象自以困难对象身份参保登记之日起至困难对象身份取消当年止，享受本办法规定的倾斜政策（含资助缴费），上级另有规定的按上级规定执行。困难对象身份取消当年按规定预缴费的，连续享受下一年度城乡居民医保待遇。

在校大中专学生按本办法规定集中参保登记缴费后享受保险年度城乡居民医保待遇，其中新入学的在校大中专学生，自首次参保登记缴费之日起享受本年度及下一年度城乡居民医保待遇。

城乡居民医保关系由异地转入的，在原参保地城乡居民医保待遇期满后3个月内在本地参保缴费的，从缴费之日起享受本地当年城乡居民医保待遇；参保居民从本地职工医保转入，在职工医保待遇期满次月办理转入手续并按规定缴费的，从缴费之日起享受当年城乡居民医保待遇。参保居民超过上述规定时限办理转入手续并按规定缴费的，自参保缴费的第四个月享受当年城乡居民医保待遇。

参保居民在未缴费期间及缴费后至城乡居民医保待遇生效前所发生的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

五、医保管理

（一）统一目录管理。严格执行“三个目录”管理制度，并落实好国家基本药物制度。

（二）实行市级统筹。按照“统一筹资政策、统一待遇保障、统一经办流程、统一信息系统”的要求，依照“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则，实行市级统筹管理。

（三）改革支付方式。建立城乡居民医保总额付费控制管理制度，医疗保险经办机构按照“总额付费、过程管理、结余留用、合理超支分担”的原则，强化医疗服务监管和业务控制指标考核，结合城乡居民医保基金收支预算管理，合理确定并细化分解医疗费用总额控制目标，适当提高社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构医疗保险预算指标。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行城乡居民医保总额付费，合理引导双向转诊。探索对实行人、财、物统一管理模式的县（市）域内医疗共同体实行整体总额付费的医疗保险支付方式，合理超支分担，结余留用。

实行总额控制下的复合付费方式，全面推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合付费方式改革。将我市原新型农村合作医疗纳入重大疾病医疗保障工作试点的病种纳入城乡居民医保付费管理范围，确保原有待遇不降低。探索开展按疾病诊断相关组（DRGs）付费和针对慢性病患者的按人头打包付费，切实发挥医疗保险支付方式规范、引导、激励和约束医疗服务行为的积极作用，推进医疗、医保、医药的“三医联动”，促进健康黄石建设。

医疗保险经办机构负责编制总额付费控制管理工作中的预算方案和年末清算方案草案，经同级人力资源社会保障行政部门核准后，报同级人民政府备案。

（四）创新管理机制。实行医疗保险服务协议管理。各级医疗保险经办机构负责与定点医药机构签订服务协议，对定点医疗机构及其医疗保险服务医生实施诚信记分管理，负责定点医药服务机构医药费用的审核、结算、支付管理工作。定点医药机构应严格按照本市基本医疗保险政策规定和服务协议约定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，设立医疗保险管理部门或配备专（兼）职管理人员，协调医患关系，加强对医疗服务的监督管理，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保居民住院病历、医疗费用等信息，积极配合医疗保险经办机构的检查和审核。

完善异地就医转诊机制。凡需在异地就医的参保居民，应按规定向医疗保险经办机构申请异地就医。异地就医医疗费用按规定结算或报销。具体办法按我市基本医疗保险异地就医管理及医疗费用结算办法执行。

强化医疗保险服务社会监督。建立第三方监督评估制度，组建医疗保险评鉴专家委员会，独立开展医疗保险服务监督评估工作；建立医疗机构医疗费用公示制度、医疗保险服务社会满意度调查制度，完善医疗保险社会监督机制。

推进医疗保险服务第三方参与。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，由全市统一公开招标，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务。

（五）加强信息化建设。根据“金保工程”统一规划和要求，按照数据向上集中、服务向下延伸的原则，执行全省统一的城乡居民医保信息系统，支持城乡居民医保业务经办、公共服务、基金监管、宏观决策；加强城乡居民医保异地转移、异地就医、医疗服务智能监控信息系统建设；推进社会保障卡在城乡居民医保参保缴费、费用结算等业务中的应用；推进与卫生计生部门的网络连通，实现业务网络向基层医疗机构延伸；做好城乡居民医保信息系统与民政部门、有关商业保险机构信息系统的衔接工作，实现必要的信息交换和数据共享，加强部门间的协作配合，形成有效工作合力，为参保群众提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”服务。

六、基金管理

（一）明确基金组成。城乡居民医保基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级政府的财政补助资金、乡镇（街道）及村（社区）扶持资金、社会捐助的资金、基金的利息收入和增值收入、法律法规规定可纳入的资金等组成。

（二）完善管理制度。根据城乡居民医保财政补助资金由中央、省、市、县（市、区）财政的分担规定，各级财政应将城乡居民医保的财政补助资金纳入年度预算安排，并将财政补助资金以及参保居民个人缴纳资金，一并纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

城乡居民医保基金执行全国统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，不得以任何借口擅自增加开支项目，提高支付标准。

各级医疗保险经办机构做好城乡居民医保基金筹集、管理和支付工作，严格落实基金财务、会计、预决算、数据统计、运行分析等管理制度，定期报告预算执行情况。

（三）实行风险预警。建立基金风险双向预警制度。对基金运行实行动态分析和监控。基金当年结余率低于5%或超过25%时，人力资源社会保障行政部门应会同财政部门提出基金预警意见，报同级人民政府批准后实施。风险预警办法另行制定，报省人力资源社会保障行政部门备案。

建立城乡居民医保市级统筹风险调剂金制度。市本级和县（市）城乡居民医保风险调剂金按当年基金预算收入的3%提取，风险调剂金累计结余达到当年基金预算收入的20%后暂停提取。风险调剂金用于弥补城乡居民医保基金缺口，当年结余结转下年继续使用。风险调剂金不足时，由同级财政予以补贴。

（四）强化基金监管。健全监管机制。建立健全城乡居民医保基金管理使用内外部监督制约机制，严格实行责任追究制度。坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。人力资源社会保障行政部门要切实履行监督责任，对城乡居民医保基金的管理使用情况进行定期和不定期监督检查，发现问题及时督促整改；财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的管理和运行情况实施监督；市社会保险基金社会监督委员会对城乡居民医保基金收支、管理和投资运营等情况实施社会监督。

创新监管手段。健全医疗保险信息库，做好信息标准化工作，优化信息监控手段，利用医疗保险大数据，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台，推进医疗保险智能监控系统建设，实现全市定点医药机构全覆盖。

七、保障实施

（一）加强组织领导。市人民政府负责制定全市城乡居民医保实施办法并组织实施。县（市、区）人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、保费征缴、政策落实、经办服务和运行保障等工作。乡镇（街道）负责本辖区内城乡居民医保经办服务工作。各县（市、区）要根据本办法制定具体工作方案，并报市人力资源社会保障行政部门备案，确保工作不乱、户数不减、应保尽保。

（二）加强队伍建设。根据城乡居民医保制度建设工作需要，合理设置机构、配置编制，加强城乡居民医保经办工作力量。加强乡镇（街道）、村（社区）城乡居民医保服务体系建设，充实乡镇人力资源社会保障服务中心医疗保险经办服务力量，落实驻村（社区）城乡居民医保协管员责任。

（三）落实部门责任。人力资源社会保障行政部门负责城乡居民医保的综合管理、政策制定、经办服务工作；机构编制部门负责落实机构编制调整工作，根据管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入国民经济和社会发展年度计划；教育部门负责督促学校（幼儿园）做好学生（幼托儿童）参保登记缴费工作，在黄大中专院校负责组织大中专学生参保登记和缴费工作；公安部门负责提供户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪；民政部门负责认定困难对象，落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人等困难群众参保个人缴费资助政策，做好医疗救助工作，确保医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接；财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好城乡居民医保基金监管工作，并将相关专项业务工作经费纳入同级财政预算；地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作；卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份，落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策，做好疾病应急救助工作；审计部门负责做好城乡居民医保基金的审计工作；扶贫部门负责做好精准扶贫建档立卡困难对象的认定工作，落实其参保个人缴费资助政策，向同级医疗保险经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡困难对象的动态变化基础信息；残联组织负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作，落实其参保个人缴费资助政策；经信、物价、食品药品监督、保监等部门根据各自职能，配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。

（四）加强宣传引导。各级各部门要高度重视政策宣传和舆论引导工作，准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造制度实施的良好氛围。

本办法自2018年1月1日起实施，我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗有关政策自本办法实施之日起废止。本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。市人力资源社会保障行政部门可根据本办法制定具体管理办法和实施细则，并根据我市经济社会发展及城乡居民医保基金运行情况，会同财政部门适时对本办法提出具体调整意见，报市人民政府批准后实施。