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按照国家发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕605号，以下简称《指导意见》）规定，依据《关于开展城乡居民大病保险工作试点的通知》（黑医改办发〔2012〕30号，以下简称《试点通知》）要求，为确保试点工作有序、有效和规范运行，结合社会保障部门承担的工作职责，现对相关事宜通知如下：

一、高度重视开展城镇居民大病保险试点工作

城镇居民大病保险工作是进一步完善城镇居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，解决“因病致贫，因病返贫”的重要举措，是“新医改”工作中一项重大制度性安排。对此，试点市要深入理解和领会《指导意见》精神，科学把握政策界限；学习借鉴山西省、厦门市、太仓市等兄弟省市工作经验，制定符合当地实际的政策。坚持人社部门主导，专业运作，机制创新，周密部署，稳妥起步和兼顾城镇职工大病保障工作开展的原则，科学确定筹资水平；发挥符合条件的商业保险公司作用，建立“风险共担”和引入“保险经纪公司”监管制度，严格执行工作规定；探索适合当地城镇居民大病保险有效途径，有效提高城镇居民大病保障水平，确立城镇居民大病保险长期稳健运行的长效机制；高标准、严要求完成“试点”工作任务，为全省开展城镇居民大病保险工作积累经验。

二、准确把握开展城镇居民大病保险工作的基本原则

（一）实行城镇居民大病保险一体化管理。以《指导意见》和《试点通知》为依据，借鉴山西省、厦门市、太仓市城镇居民大病保险城乡一体化管理的经验，坚持以人为本，以维护群众健康权益为目的，在做好基本医疗与重特大疾病医疗救助之间政策衔接的同时，实行城区与县（市）居民大病保险统一标准管理，发挥基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助互补作用，形成合力，提高保障水平。

（二）制定城镇居民大病保险统一标准。一是执行基本医疗保险《三项目录》。二是确定大病保险的起付线标准。三是大病保险实际支付比例按不低于50%起步，并按医疗费用高低分段制定支付比例。四是报销额度上不封顶。五是政策范围内报销比例外部分，同时建立与民政部门联动的重特大疾病医疗救助保障机制。

（三）实行“一站式”即时结算服务。做好与现行大中小学生“政府主导，商业补充，一站式服务”模式的衔接，为城镇居民大病保险提供“一站式”即时结算服务，对于单次医疗费用超过起付线的，进行实时结算，确保居民方便、及时享受大病保险待遇。对于单次费用不足，但年度多次累计超过起付线标准的，实行年度末一次性补偿结算。

（四）引入保险经纪机制，强化城镇居民大病保险的管理。按照《指导意见》“政府主导，专业运作，商业保险公司承办”的要求，保险经纪公司要为城镇居民大病保险提供方案设计、办理投保手续；对大病保险进行成本测算、风险评估、风险转移；监控保险公司服务、协助居民办理理赔；对大病保险实行报表、分析和绩效评估管理并监控保险公司的盈余情况。

三、科学建立城镇居民大病保险筹资机制

（一）筹资标准。试点市要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费的情况、基本医疗保险补偿水平、基金征收和结余情况，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。按照确定的城镇居民大病保险筹资标准，从城镇居民医保基金中划出一定额度作为大病保险基金。城镇居民医保基金有结余的，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，在城镇居民医保年度提高筹资时统筹解决资金来源，完善城镇居民医保多渠道筹资机制。

（三）统筹层次和范围。试点市开展大病保险以市（地）级统筹，统一组织实施，提高抗风险能力。试点市要开展建立覆盖城镇职工、城镇居民的大病保险制度。省厅将进行必要的指导和监督，保障市与市之间政策的相对趋同，并为全省开展居民大病保险工作奠定基础。

四、合理确定城镇居民大病保险的承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。试点市人社部门要在当地医改领导小组的协调下，发挥好开展城镇居民大病保险牵头部门的作用，并会同财政、民政、卫生、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，制定具体的实施方案。试点市制定的实施方案需报经省人社厅、省医改领导小组审核、复核。试点市需提出政府招标意见，由省人社厅会同省财政、民政、卫生、发展改革等部门委托省政府招标办招标，原则上试点市选定一家商业保险机构承办城镇居民大病保险工作。招标主要包括：确定的筹资标准幅度、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。为规范和完善试点市合同内容，便于为全省开展城镇居民大病保险工作奠定工作基础，省人社厅将会同相关部门制定全省统一的合同范本。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。

（二）保险经纪公司按有关规定负责对商业保险机构监管，所需保险经纪佣金按《保险经纪机构监管规定》执行。保险经纪公司委托由试点市提出意见，经省人社厅会同省财政厅、民政厅、省医改工作领导小组同意后，由试点市与其签定相关协议。

（三）严格商业保险机构准入条件。承办大病保险的保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

五、切实加强对城镇居民大病保险工作的监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人社部门作为城镇居民医保主管部门，要与相关部门协调配合，切实承担起牵头部门的责任，保障参保人权益。要会同相关部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，积极发挥保险经纪公司的作用，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

（二）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。人社部门要将与商业保险机构签定协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开、接受社会监督。