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秦安县精准扶贫三户一孤人员大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)

来源:秦安县人民政府2017-12-20 09:24:00

秦政办发〔2017〕103号

秦安县人民政府办公室

关于印发秦安县精准扶贫三户一孤人员

大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)的通知

各镇人民政府,县直有关部门,驻秦有关单位:

现将《秦安县精准扶贫三户一孤人员大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)》印发你们,请结合各自工作实际,认真抓好贯彻落实。

秦安县人民政府办公室

2017年12月11日

秦安县精准扶贫“三户一孤”人员

大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)

为认真贯彻落实《天水市精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目实施方案(优化)》(天政办发〔2017〕175号)及我县精准扶贫推进行动计划和“1+18”实施方案精神,全面解决我县农村贫困人群因病、因灾致贫、返贫问题,县政府从2016年开始为全县精准扶贫建档立卡贫困户农村低保户、农村五保户和城乡孤儿(以下简称精准扶贫“三户一孤”人员)办理大病救助保险全覆盖,经过一年运行,将原方案优化如下:

一、目标任务

精准扶贫“三户一孤”人员是实施脱贫攻坚工程的重点人群。2015年8月,我县采取政府购买服务、市场运作的方式,创新开展了“两保一孤”大病保险试点工作。为进一步扩大投保人员范围,增加大病保险种类,从2016年开始,对全县精准扶贫“三户一孤”人员全部办理重大疾病提前给付保险、疾病身故保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险等四类大病救助保险,形成与新型农村合作医疗、城镇医保、城乡居民大病保险、医疗救助的无缝对接,解决贫困人群无钱垫付医疗费用、个人负担过重等因病、因灾致贫、返贫“最后一公里”的问题,实现全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖,助推全县贫困人群提前实现脱贫。

二、基本原则

(一)坚持政府主导,企业运作。充分发挥商业保险经济杠杆作用,运用市场机制创新精准扶贫、金融扶贫方式,由政府出资向保险公司购买服务,保险公司依照保险条款为全县精准扶贫“三户一孤”人员提供相应的承保、理赔服务,以小资金撬动大保障。

(二)坚持扶贫扶困,对象精准。保障对象包括全县“三户一孤”人员,做到精准到户、精确到人,实现保障对象全覆盖及信息化、动态化、精准化管理。

(三)坚持保费低廉,保障全面。参保费用财政出资额为40元/人·年,保障范围扩大到重大疾病提前给付保险、疾病身故保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险四类,充分体现保费低、保障全的特点。

(四)坚持先行救助,定额给付。参保人员患50种重大疾病之一的(与新型农村合作医疗确定的50种重大疾病一致,见附件1),即由承保公司先行定额救助,为参保人员及时治疗提供资金保障。

三、主要内容

(一)保障对象。以全县2017年7月底“三户一孤”人员为基准数据,以县民政局、扶贫办、财政局、卫计局审核确定的人员名单作为保障对象。

(二)保费标准。2017年度保险费为40元/人·年,其中,市财政补贴15元/人·年,县财政补贴25元/人·年,参保对象个人不再缴费。

(三)保险责任。参保人员经县区级(含县区级)以上医院确诊,患50种重大疾病(见附件1)之一的,由承保公司提前定额给付1.8万元;发生疾病身故的,给付2000元;发生意外伤害身故的,给付1万元;发生意外伤害导致残疾的,按照伤残程度比例给付最高1万元。参保人员患50种重大疾病之外疾病的,不纳入大病救助保险全覆盖项目范围。五保户、城乡孤儿因意外或疾病身故的,赔付资金由村委会委托专人领取,用于支付丧葬等费用。

(四)风险机制。为提高财政资金使用效益,确保扶贫对象最大程度受益,将年度最低赔付风险警戒线拟定为90%,上不封顶(具体比例视公开招标情况确定)。保险年度结束后,由审计部门对承保公司赔付情况进行稽核专项审计,如果当年实际发生赔付率低于中标赔付风险警戒线时,由承保公司将结余财政资金冲抵下年度保险费或返还财政;如果年度实际赔付率超过中标赔付风险警戒线时,由承保公司自行承担赔付责任。

四、实施步骤

为保证业务的有效衔接,保险期间为1年(2017年8月1日至2018年7月31日)。下一年度投保工作,由“三户一孤”项目领导小组研究后,提前1月办理投保手续。

(一)引入竞争机制。为了提高保险服务水平,充分发挥财政资源投入的最大效益,按照天水市精准扶贫“三户一孤”人员大病保险全覆盖项目领导小组办公室通过议标方式,选择确定的保险机构开展该保险项目。

(二)办理投保手续。县扶贫办、民政局、财政局、卫计局要做好投保手续办理工作。承保公司具体负责承保保险项目,按照保险合同约定及时完成承保工作,并做好后续跟进服务。

(三)及时高效理赔。承保公司接到被保险人索赔申请及转来完整的相关资料后,在案件事实清楚、手续齐全、不需调查的情况下,于7个工作日内做出赔付;对有需要调查的可适当延长,但必须在10个工作日内给予赔付或答复。对上年度已报案未赔付的案件,由上年度承保公司负责完成赔付;对上年度承保期结束而下年度承保开始前的案件,由下年度承保公司负责赔付。

五、保障措施

(一)加强组织领导。成立由县政府主要领导任组长,分管领导任副组长,县直有关部门、驻秦有关单位和各镇政府主要负责人为成员的全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目领导小组(见附件2)。各镇、相关部门和单位也要成立相应的领导机构,进一步靠实工作责任,制定实施方案,细化工作流程,加强协作配合,推动工作有序开展。

(二)强化服务创新。县卫计局要同承保公司确定定点医院,整合医疗资源,组建专家小组,为被保险人重大疾病快捷诊断、立案赔付创造有利条件,防止发生故意刁难、拖延理赔情况。

(三)坚持动态管控。各镇、县直有关部门和单位要加大对参保人员的身份识别,严防漏报、误报、重复报送等情况;建立监督、制约机制,由审计部门牵头,定期不定期的对理赔情况进行抽查、审计,防止发生以假病历、假诊断,骗取保险赔款等恶意行为;承保公司要在各镇成立精准扶贫保险工作服务站,对“三户一孤”项目进行科学、规范、有序的管理,加强业务培训,确保专人负责、理赔快捷、数据真实,不断提高服务质量。

对当年保险期间内新纳入的“三户一孤”人员,各镇、县直有关部门和单位要及时书面通知承保公司办理大病救助保险,原则上县财政不再另行缴纳保险费。对于在保险期间退出的“三户一孤”人员,继续享受大病救助保险直至保险期满,下一年度不再纳入投保对象。下一年度参保人员,按照登记在册的“三户一孤”人员办理投保手续。

(四)强化督促检查。县领导小组办公室要充分发挥牵头抓总、组织协调、督促检查的职能作用,定期不定期地组织相关人员加强督查,通报进展情况,促进工作顺利开展。县财政局、扶贫办、审计局要加强对保费资金的监管,每年定期对资金运行情况进行跟踪检查和审计监督,确保资金发挥最大效益。

(五)建立考核评估机制。为进一步加强对承保公司的有效监管,约束承保公司规范运行,建立保证金考核制度,将市级财政筹资总额的15%作为年度考核暂留款(县级财政资金全额拨付),合同签署之日至财政资金到位前,承保公司先期垫付所有保费,确保及时完成当期理赔服务。年度保险到期后由县卫计局组织相关部门对承保公司的年度赔付率、平均赔付时效、群众满意度等指标进行考核,根据年度考核评价结果结算暂留款。

(六)加大宣传力度。各镇、县直有关部门和单位、承保公司要采取多种途径和形式,广泛宣传“三户一孤”项目实施的重大意义、主要内容、理赔程序等,确保精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目家喻户晓、人人皆知。全县各类新闻媒体要广泛宣传报道,切实营造良好氛围。

(七)及时总结完善。要将项目实施过程中出现的新情况、新问题及时反馈县“三户一孤”项目领导小组,县“三户一孤”项目领导小组要根据收集到的意见建议,在审计评估的基础上,及时总结经验,进一步优化完善实施方案,不断提高贫困人群医疗保障水平,切实发挥好大病救助全覆盖项目在扶贫攻坚中的重要补位作用,促进全县精准扶贫精准脱贫工作深入开展。

附件:1.秦安县新型农村合作医疗50种重大疾病病种

2.秦安县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目领导小组名单

附件二

秦安县精准扶贫“三户一孤”人员

大病救助保险全覆盖项目领导小组名单

组  长:程江芬   县委副书记、县长

副组长:王彦军   县委常委、副县长

于剑锋   县政府副县长

丁迟成   县政府副县长

成  员:庞胜前   县政府办公室主任

王建锋   县政府办公室副主任、金融办主任

李永忠   县财政局局长

冯银才   县民政局局长

逯银霞   县人社局局长

雒小军   县审计局局长

王建祥   县文广局局长

董文海   县扶贫办主任

党奋魁   县卫计局副局长

牛振凌   县政府金融办副主任

邵  红   兴国镇党委副书记、镇长

张小军   西川镇党委副书记、镇长

郭四亮   陇城镇党委副书记、镇长

孟三刚   五营镇党委副书记、镇长

李  杰   莲花镇党委副书记、镇长

王胜明   王尹镇党委副书记、镇长

曹晓刚   兴丰镇党委副书记、镇长

毛新峰   千户镇党委副书记、镇长

王  烨   叶堡镇党委副书记、镇长

贾建平   安伏镇党委副书记、镇长

张想平   郭嘉镇党委副书记、镇长

魏  赟   魏店镇党委副书记、镇长

陈国胜   王铺镇党委副书记、镇长

王三胜   中山镇党委副书记、镇长

李小亚   刘坪镇党委副书记、镇长

高  峰   云山镇党委副书记、镇长

王富林   王窑镇党委副书记、镇长

领导小组下设办公室,办公地点设在县卫计局,办公室主任由党奋魁兼任,具体负责日常工作。领导小组成员如有变动,报经组长同意后,由接任工作的同志替补,不另行文。

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