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为进一步完善城乡居民基本医疗保险保障制度，黑河市政府印发了关于《黑河市城乡居民大病保险实施办法》的通知。其中城乡居民大病保险筹资标准暂按每人每年35元筹集，起付标准暂定为1.3万元，超过起付标准线以上的政策范围内个人自付费用10万元以下（含10万元）大病保险支付比例为55%；10万元以上支付比例为60%。城乡居民大病保险不设封顶线。

黑河市人民政府办公室关于印发《黑河市城乡居民大病保险实施办法》的通知

各县（市、区）人民政府、五大连池管委会，市直有关单位：

《黑河市城乡居民大病保险实施办法》已经市政府2018年第2次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

黑河市人民政府办公室

2018年4月2日

黑河市城乡居民大病保险实施办法

为进一步完善城乡居民基本医疗保险保障制度，健全多层次医疗保险体系，有效提高重特大疾病保障水平，按照国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省人社厅 省民政厅 省财政厅 省审计厅 省教育厅 省扶贫开发领导小组办公室 中国保险监督管理委员会黑龙江监管局《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（黑人社规〔2017〕9号）和黑河市人民政府办公室《关于印发〈黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法〉的通知》（黑市政办规〔2017〕36号）要求，结合我市实际，制定本实施办法。

一、保障内容

（一）保障对象。已参加城乡居民基本医疗保险并正常缴费的城乡居民。

（二）保障范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在指定医疗机构发生的医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险政策报销后，在一个保险年度内、政策范围内个人自付部分（含门诊特殊治疗和超封顶线个人自付部分）超过城乡居民大病保险起付标准以上的，由城乡居民大病保险基金按规定支付。

政策范围内个人自付部分是指实际发生的医疗费用中，按照《黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法》规定属于城乡居民基本医疗保险支付范围而由个人承担支付的费用。

二、筹资机制

（一）筹资标准。城乡居民大病保险资金暂按每人每年35元筹集。该筹资标准可随社会经济发展水平、统筹基金结余状况和患大病医疗费用支出等因素变化进行适当调整。

（二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民不另行缴费。

（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹。全市统一筹资标准、资金管理、支付比例、业务流程。

市地方社保局负责全市大病保险资金的筹集和支付工作。各地地方社保经办机构每年按规定时限将大病保险资金（附参保人员明细）通过本地财政部门足额上解到市财政局城乡居民大病保险基金专户。市地方社保局向市财政局提出拨款申请，资金到位后再根据与商业保险机构的约定，向承办城乡居民大病保险的商业保险机构拨付大病保险资金。商业保险机构收到大病保险资金后，应在5个工作日内向市地方社保局出具正规资金收取凭证。

三、待遇标准

（一）起付标准。城乡居民大病医疗保险起付标准暂定为1.3万元（城乡居民大病保险起付标准以上一年度全市农村居民年人均可支配收入为参考标准）。

（二）支付比例。超过起付标准线以上的政策范围内个人自付费用10万元以下（含10万元）大病保险支付比例为55%；10万元以上支付比例为60%。城乡居民大病保险不设封顶线。

（三）建档立卡贫困人口待遇标准。根据市人社局 市民政局 市财政局 市卫计委 市审计局 市扶贫开发领导小组办公室《关于印发<切实提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施细则>的通知》（黑市人社联字〔2017〕20号）有关规定，建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险后，享受城乡居民大病保险待遇标准为：起付标准暂定为6000元，执行期为2017年8月1日至2020年12月31日。

四、承办方式

（一）招标商业保险机构办理大病保险业务。由市人社部门制定包括大病保险筹资标准、报销范围、支付比例，以及就医结算、风险管理等内容的招标方案，通过政府采购公开招标方式确定承办大病保险的商业保险机构。中标的商业保险机构应承担经营风险，自负盈亏。

（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须同时具备以下基本条件：一是符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；二是在黑河市经营健康保险业务5年以上，并且在市、县两级均已设立分支机构或服务网点，具有良好的市场信誉；三是具备网上服务和较强的医疗保险专业能力，有医学专业背景专职人员；四是商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术支持；五是能够实现大病保险业务单独核算。

（三）签订大病保险合同。由市地方社保局与中标的商业保险机构签订承办大病保险合同，保险合同期限一般不少于三年。遵循收支平衡，保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈余率。

五、管理服务

（一）资金管理。市地方社保局每年按规定时限将当年大病医疗保险资金的80%划转到中标的商业保险机构专门帐户，余下20%作为履约保证金，年度考核合格后予以清算。中标的商业保险机构承办大病保险的资金要建立独立的大病保险保费账户，单独核算，实行收支两条线管理。

（二）风险管理。对中标的商业保险机构按净赔付率控制盈余率，基点净赔付率确定为96%。实际净赔付率低于基点赔付率时，低于部分须全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率高于基点赔付率，低于100%时，保费结余部分全部归商业保险机构；实际净赔付率超过100%时，亏损部分由商业保险机构自行承担。

（三）服务管理。各地地方社会保险经办机构可与商业保险机构采用合署办公形式，依托医疗保险信息系统与商业保险机构管理资源进行共享，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节实行“一站式”结算服务。商业保险机构可经授权进驻医疗机构，开展医疗巡查、核查工作，控制不合理医疗费用支出。

（四）信息管理。商业保险机构要加强大病保险相关信息管理，对参保信息承担保密责任。不得将个人信息用于大病医疗保险以外的其他用途，保证参保人员信息安全。

六、工作要求

（一）统一思想认识。开展城乡居民大病保险是深化医药卫生体制改革的一项重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要举措，对进一步提高基本医疗保险保障能力，维护参保人员切身利益具有积极促进作用。各县（市、区）政府、五大连池管委会、各有关单位要按照省、市统一部署和要求，认真做好城乡居民大病保险制度建立和实施工作，确保此项改革顺利推进。

（二）加强组织领导。建立由市人社、财政、审计等有关部门组成的大病保险工作协调推进领导机构，加强对大病保险工作的指导协调与监督。各相关单位要通力协作，密切配合，落实好各自承担的工作任务。

（三）积极稳妥推进。要充分考虑城乡居民大病保险制度的稳定性和可持续性，坚持积极改革、稳妥推进的原则，循序渐进抓好组织实施工作。要重点探索大病保险保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等环节的政策和标准，及时研究解决推进过程中发现的各种问题。

（四）注重宣传引导。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，及时解决实施过程中出现的矛盾和问题，为建立大病保险制度营造良好的社会环境。

七、附则

（一）本实施办法自2018年1月1日起实施，待遇期自2018年1月1日开始按自然年度管理和计算。

（二）本实施办法施行后，原城镇居民、新型农村合作医疗大病保险的相关规定同时废止。

附件：风险管理计算规则

附件：

风险管理计算规则

一、净赔付率。总保费用Q表示，理赔金额用P表示，净赔付率用S表示，净赔付率计算公式如下：

S=P÷Q×100%

二、返还基本医疗保险基金资金额度。当S<96%时，返还给基本医疗保险基金的资金额度用W表示，W计算公式如下：

W=Q（96%－S）

三、商业保险机构所得。当96%≤S<100%时，商业保险机构所得用N表示，N计算公式如下：

N=Q（100%－S）

四、商业保险机构风险。当净赔付率S≥100%时，亏损部分全部由商业保险机构自行承担。