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高安市2018年城乡居民基本医疗保险工作实施意见

为了建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现我市城乡居民公平享有基本医疗保险权益，多渠道提高城乡居民的医疗保障水平。根据《宜春市城乡居民基本医疗保险试行办法》（宜府办发[2016]56号）文件精神，结合我市实际，现就做好2018年全市城乡居民基本医疗保险工作制订如下实施意见。

一、基本原则

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；

（二）坚持普惠共济、公平享有的原则；

（三）坚持政府、社会、个人分担，权利、义务对等的原则；

（四）坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则；

（五）坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则；

（六）坚持统筹后参保城乡居民待遇水平不降低的原则。

二、参保管理

各乡镇（街道、场）人民政府均为本辖区内城乡居民医保工作的第一责任人，要将城乡居民基本医疗保险工作纳入政府目标考核，确保完成城乡居民参保任务。

（一）凡具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，都应以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险。非本市户籍人员在本市居住一年以上且未在原籍参加医保的，可按本办法参保。

（二）实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制，按年度缴费，医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日，每年10月1日至12月31日为集中缴交下一年度参保费的时间。对少数外出务工、经商的城乡居民，个人参保缴费时间可根据实际情况延长至春节后，但不得超过次年的2月28日。

（三）2018年，城乡居民每人缴交基本医疗保险费180元，其中80元划入每户的家庭账户中。

（四）对符合以下条件的城乡居民，个人缴费部分由财政补助：特困供养人员、城乡低保对象、城乡优抚对象、孤儿、农村五保户、城镇重度1—2级残疾人、其他建档立卡贫困人员等。

高校大学生的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

（五）新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保，其父母等家庭成员按规定参保的，凭出生证明和户口簿等材料在出生后3个月之内免费办理参保手续并享受医保待遇，自第二年起按规定缴纳参保费用。

城乡居民超过年度参保缴费期不予办理参保手续，只能参加下一年度的医保，中断参保后续保的，需从2017年开始补缴中断期间个人应缴的保费，中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

存在特殊情况（流动人员子女、新生儿、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满释放人员、已解除劳动关系的原职工医保人员等）的城乡居民可在非缴费期到经办机构办理参保登记。

（六）首次办理参保登记的城乡居民需提供身份证复印件（未办理身份证的未成年人提供户口簿复印件），同时，经办人员要核实其原件。

三、报销管理

（一）报销模式

实行“住院可报费用按比例报销+门诊特殊慢性病报销+家庭账户”模式，全面开展大病保险工作。

（二）住院报销

1、住院起付线。一级定点医疗机构100元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构600元。起付线以下为个人自付部分，参保人员年度内每次住院均须按定点医疗机构级别自付相应的起付线。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在本市一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。

2、住院报销比例。一级定点医疗机构为可报费用的90%，二级定点医疗机构为可报费用的80%，三级定点医疗机构为可报费用的60%，省内市外定点医疗机构为可报费用的55%（新余、萍乡除外），省级及省外医院为可报费用的45%。

3、住院封顶线。住院报销封顶线为10万元，以当年内实际获得报销金额累计计算。其中6万元以内由基本医疗保险基金支付，6—10万元部分由大病保险基金按基本医疗保险政策支付。

4、住院床位费报销标准。按照一级医院床位费15元/日、二级医院床位费20元/日、三级医院床位费25元/日的标准执行，低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人全额自付。

5、住院三个目录。住院医疗中使用的甲类项目全额纳入可报费用，乙类诊疗项目和乙类药品个人均需先自付15%；丙类诊疗项目个人需先自付20%，再按规定的比例报销。对部分高价医用材料，先由参保人员按丙类负担一定比例后，按基本医疗保险规定报销，并执行单次最高报销限额规定。

6、对符合计划生育政策规定的参保女居民住院分娩进行定额补助，顺产500元，难产800元，剖宫产1500元，因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

7、在市级医院住院，需转到市外医院住院的，必须在入院5个工作日内凭高安二级医院开具的转诊单到市医保局办理转院转诊手续。未经转院转诊到市外住院的参保患者，必须在入院5个工作日内向户籍所在地医保所（城镇居民也可到市医保局）报告。未按规定转院转诊和未按规定报告的，要扣除可报费用的20%。

8、2018年1月1日至12月31日期间出院所发生的医疗费用必须在2019年4月30日前报送报销材料申请医保报销，超过规定时间基本医疗保险不予报销。

（三）门诊特殊慢性病报销

1、门诊特殊慢性病有以下28种，分为两类

Ⅰ类9种：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、血友病、脑瘫。

Ⅱ类19种：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）、慢性心功能衰竭心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、慢性房颤、心肌病（原发性）、慢性肝炎（活动性）、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症。

2、门诊特殊慢性病待遇

在门诊治疗的医疗费用进行报销时设立起付线，标准为400元，起付线以下的费用，由参保人自付，起付线以上的费用，按城乡居民医保住院报销比例进行报销。Ⅰ类门诊特殊慢性病年封顶线按住院封顶线执行，Ⅱ类门诊特殊慢性病年封顶线5000元，多一种慢性病种，年度内支付限额增加2000元。

四、大病保险工作

（一）保障对象：参加了2018年城乡居民医保的人员均为2018年城乡居民大病保险的对象，不需再缴交保险费。

（二）保障范围：大病保险保障范围是指参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，按基本医疗保险报销后，需个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线部分，再由大病保险按比例理赔。

（三）保障待遇：2018年大病保险的待遇将调整提高，待宜春市新的政策出台后再另行通知。

（四）大病保险理赔截止时间：2018年1月1日至12月31日期间出院的患者，大病保险理赔截止时间为2019年6月30日，超过规定时间大病保险不予理赔。

五、启动工作

2018年城乡居民基本医疗保险启动工作分四个阶段进行。

第一阶段：广泛宣传、积极动员（11月20日—12月3日）

1、召开三级动员会。各乡镇（街道、场）、村委会（社区、居委会）、村小组都要分别召开动员会，宣传2018年的新政策，部署2018年的城乡居民医保工作，动员广大城乡居民积极、及时参保，为2018年的医保工作打下良好的基础。

2、乡镇要在各集镇、单位、村委会、村小组、卫生所、药店，城区要在各社区、单位、住宅小区张贴《高安市2018年城乡居民医保政策》大幅宣传单。

3、充分利用微信、微博、网络、单位电子游走字幕等多渠道扩大宣传面。

4、通过打电话、寄材料、走村串户等形式逐人逐户，做好外出务工人员的宣传工作。

5、社区干部要利用休息日、节假日等有利时机进驻所辖区域宣传医保政策。

第二阶段：调查摸底、登记收费（12月4日—12月31日）

（一）农村居民参保

1、根据本地派出所的农业人口数摸清各村委会（居委会）、村小组的人口数，重点是2017年已参保人员的变化情况和未参保人员未参保的原因。

2、参保人员实行属地管理原则，以村委会为单位组织施行。

3、任何单位和个人不得向“五保户”、“低保户”、“重点优抚对象”、“孤儿”、“建档立卡贫困人员”收取参保费。

4、村小组在收取农村居民参保费时，必须要求其户主在《高安市2018年农村居民参保登记表》（表一）中确认参保人数、缴交金额、签署姓名。

5、收取参保费的票据由市财政局到省财政厅统一购买，各乡镇财政所统一到市财政局购买，乡镇医保所到财政所领取。

6、在收取农村居民缴交的参保费后，乡镇财政所和医保所共同审核，以村小组为单位统一开具票据。

7、村小组将收取本村小组农村居民的参保费及时交村委会，村委会于收缴当日将参保费直接缴入乡镇村账乡代理资金账户。

8、各乡镇（街道、场）应于2018年元月15日前将收取的参保费及时上交市居民医保基金收入户（账户名称：高安市医疗保险事业管理局，开户行：中国农业银行高安市支行，账号：14—383101040007372）

（二）城镇居民参保

1、各乡镇（街道、场）要深入社区、居委会上门做好辖区内城镇居民的参保工作。

2、城镇居民可在各乡镇（街道、场）医保所和瑞州街办、筠阳街办的各社区参保缴费，原则上属地、就近参保缴费。

3、收取城镇居民参保费的票据由各乡镇（街道、场）医保所到市医保局领取。

4、城镇居民参保费的票据，由各医保所和瑞州街办、筠阳街办各社区收取参保费的人员开具，每户一张。现场信息录入、收取参保费、开具发票一次完成。

5、任何单位和个人不得向城镇“低保对象”、“优抚对象”、“孤儿”、“重度1—2级残疾人”等特殊困难人群收取参保费。

6、各乡镇医保所收取城镇居民的参保费按农村居民模式直接缴入乡镇村帐乡代理资金账户。瑞州街办、筠阳街办各社区收取的城镇居民的参保费直接交市居民医保基金收入户，账户名称、开户行、账号与农村居民参保缴费账户相同，必须及时足额缴交，并注明交款单位及交款人。

第三阶段：录入信息、准确标识（2018年元月1日—15日）

1、各乡镇（街道、场）应组织人员认真对照参保人员信息进行删减、更正、录入，确保每位参保人员的信息准确。

2、各乡镇根据民政、残联等部门提供的各类免缴参保费的人员信息，在医保信息系统中对免缴费对象类别进行准确标识。

第四阶段：核发证卡、汇总上报（2018年元月15日—3月1日）

1、各乡镇要核实、汇总好参保人员情况，对新增户的办卡工作要尽早落实，确保他们在2018年元月20日前能领取到医保卡。

2、2018年3月1日前，各乡镇（街道、场）要将本地参保情况进行汇总，并以表格形式交市医保局。

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