土地流转专业平台

酒泉市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条  为保障全市城乡居民的基本医疗，探索建立全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），依据《社会保险法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》（甘医改办发〔2017〕3号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见（试行）》（甘医改办发〔2017〕6号）精神和深化医药卫生体制改革的相关政策，结合我市实际，制定本办法。

第二条  按照属地管理、分级负责的管理方式，实施全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，实现全市城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”和“一人一卡”的管理。

第三条 城乡居民医保制度遵循广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余，政府主导、自愿参保、个人缴费与政府补助相结合的原则，坚持住院为主、兼顾门诊，保障城乡居民基本医疗需求，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

第四条 城乡居民医保制度覆盖范围包括未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城乡居民，大中专院校、技校、中小学生、在园幼儿以及常住外来人口。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

第五条 全市城乡居民医保相关制度政策由市医改领导小组牵头，市医改办负责，会同人社、卫生计生、财政、发改等有关部门共同制定。人社部门和城乡居民基本医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险资金管理和业务经办。

第二章  基金筹集

第六条 全市城乡居民医保基金筹集以国家和省级政府补贴为主，个人缴费、市县政府补贴和社会资助为辅的多渠道筹资方式，主要包括国家和省级政府补助、个人缴费、市县配套补贴、医疗救助资助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入，由各级政府负责组织筹集。

第七条 全市城乡居民医保的筹资标准，根据国家要求和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况确定，并实行动态调整，在逐步提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。2018年个人缴费标准及市、县（市、区）财政补助标准为：

城乡居民（含0-3岁婴幼儿）每人每年个人缴费180元，在校（园）学生（学龄前儿童，3-6岁幼儿）每人每年个人缴费100元，市及县（市、区）两级财政补助不低于10元。大病医疗保险基金按照有关规定从城乡居民医保基金中提取和管理。

第八条 对城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困户及特困供养人员、优抚对象、残疾人、农村计生两女节育户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分，可由其先行全额缴纳，同级民政、残联、卫生计生等部门根据缴费凭证及有关信息资料等给予补助。具体补助标准由相关部门、单位制定。

第九条 财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。市、县（市、区）财政补助资金要在3月底前足额到位。

第三章  参保缴费

第十条 城乡居民基本医疗保险实行一年一次性预交费制，一年一个医疗待遇支付期。城乡居民应在上年12月25日前完成参保缴费。初次参保的凭户口本、身份证（居住证）到所属的街道（社区）或村委会办理参保登记。

第十一条 符合本办法规定的保障对象的人员，均可按规定和标准足额缴纳参保费，参加城乡居民医保（以下简称参保）。

（一）在校大中专学生、中小学生和在园幼儿的个人缴费，由所在学校按代办性收费程序代为收缴，按参保地经办机构要求办理缴费手续，采集、报送相关信息。

（二）具有本市户籍的城乡居民和婴幼儿、未入学的少年儿童，以户为单位，按人头缴费，持户口簿和参保人有效身份证件，到户籍所在地街道（社区）、乡镇政府办理登记缴费手续。

（三）参照适用本办法的常住外来人口，持本人有效身份证、户口簿等相关证件，到就近的街道（社区）、乡镇政府办理登记缴费手续。

第十二条  新生儿从出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十三条  城乡居民首次办理医保登记及缴费后，以后年度个人信息发生变化的，应办理医保信息变更。

第十四条  建立全市共享、跨险种、跨地域的参保人员基本信息查询平台，确保参保人员不重复参加城乡居民、城镇职工以及其他基本医疗保险，不重复享受基本医疗保险待遇。

第十五条 参保人员因就业、入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因退出城乡居民基本医保的，要及时办理参保停保手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；在参保年度内享受本市其他基本医疗保险待遇的，从享受之日起停止享受城乡居民医保待遇。

第四章  基金支付

第十六条  按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，执行全省统一的城乡居民医保药品、诊疗项目和医疗服务设施等目录。

第十七条  城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的补偿，不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目和自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。

第十八条 城乡居民基本医疗保险实行按照人头付费、按病种付费和总额预付等相结合的复合型结算方式。

第十九条 门诊医疗费用支付标准：

城乡居民基本医疗保险门诊补助政策及标准由市医改办会同人社、卫生计生、财政等部门另行制定。

第二十条  住院医疗费用支付标准：

（一）城乡居民住院病人实行按病种付费。对省、市、县、乡四级医疗机构分级诊疗病种实行定额补偿，费用超出部分由医疗机构承担，结余留用。对分级诊疗病种以外的病种，参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由基金和参保居民按比例承担；50种重大疾病一律按不超过最高限额标准的70%进行直补。

（二）政策范围内起付标准。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元和100元，政策范围内住院补偿比例分别不低于65%、70%、85%、90%。民营医院参照基本标准相同的医疗机构确定。

（三）经参保地经办机构备案，转往市域外协议医疗机构就医的，一、二、三级医疗机构住院补偿起付线分别为500元、1000元、3000元，补偿比例分别为80%、70%、55%。

（四）个人应支付的自费部分：

1.起付标准以下的住院费；

2.基本医疗保险药品目录中乙类药品个人自付20%。基本医疗保险药品目录范围以外的药品费用，由个人全额自付；因病情需要使用的血液及血液制品个人自付20%；

3.基本医疗保险诊疗项目范围规定的部分支付项目，个人自付30%

4.安装心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料，使用国产材料的，个人自付材料费用的30%；使用进口材料的，个人自付材料费用的50%；

5.基本资料保险诊疗项目范围规定的不予支付的项目，由个人自付；

6.基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准规定的不予支付的生活服务项目和服务设施费用，由个人自付。

（五）参保居民基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为20元/床/日；支付重症监护病房床位费最高标准为25元/床/日。转外就医的床位费最高标准为25元/床/日。床位费实际发生额低之于以上标准的，按实际结算。

（六）中医药补偿。县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和使用地产中药饮片所发生的合规费用，实行全额报销。

（七）特殊人群补偿。 对城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困户及特困供养人员、优抚对象、高领老人、残疾人、农村计生两女节育户和独生子女领证户，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点（只享受其中一个）。9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目，按有关文件规定执行。

（八）跨年度住院补偿。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度补偿标准计算补偿费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

第二十一条 符合国家、省、市计划生育政策规定的生育费用报销标准。参保女性居民怀孕至住院分娩前门诊产前检查费用的报销限额标准为800元，低于800元的按照实际报销，达到或超过800元的按照800元报销。参保女性居民因分娩住院按正常住院费用报销。

第二十二条 城乡居民基本医疗保险住院医疗费年度最高支付限额为8万元。超过8万元部分直接纳入甘肃省城乡居民大病保险有关政策支付。

第二十三条 设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保规定给予支付。

第二十四条  对参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的；因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的，纳入城乡居民医保支付范围。

第二十五条  参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：

（一）非定点医疗机构就医以及零售药店购药；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；

（三）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（四）工伤、交通事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（五）出国出境就医的；

（六）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；

（七）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（八）按有关规定不予补偿的其他情形。

第五章  就医结算

第二十六条  参保人员凭城乡居民基本医保证、社会保障卡和身份证，就近选择定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。

第二十七条  定点医疗机构应定期将门诊和住院患者相关补偿资料报送城乡居民基本医疗保险经办机构，城乡居民基本医疗保险经办机构对补偿资料初审后向定点医疗机构拨付结算费用。同级医改办每年对定点医疗机构结算费用通过抽查等方式进行监督管理。

第二十八条  城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级分工诊疗制度。参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，应按规定程序提前办理转诊转院手续。未办理转诊手续的（急危重症患者等特殊情况除外），城乡居民医保基金不予支付。

鼓励上级医疗机构将康复期的住院患者转入下级医疗机构接受后续治疗，下级医疗机构凭下转证明材料结算费用免计起付线。

第二十九条  参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保、大病保险基金支付范围的，分别由医保经办机构负责与医院进行结算，患者只支付个人自付费用，并在患者出院时实现“一站式”结报服务。

第三十条  参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间，应选择已开通跨省就医费用联网结报相应级别的定点医疗机构就医，按规定补偿政策结算费用。尚未开通跨省结报业务的地区，则由患者先行垫付全部医疗费用，到参保所在地医保经办机构申请报销。

第三十一条  参保人员当年发生的医疗费用，在12月25日前出院的医疗费用纳入当年报销；12月25日后出院的医疗费用，纳入次年报销。

第三十二条  医保经办机构在审核结算参保人员住院补偿费时，医院应当提供患者出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表等，并核查患者当年缴费记录。

第三十三条  健全完善城乡居民基本医保支付、大病保险、民政医疗救助、其它救助等多重保障制度的有效衔接，实现网络资源与数据信息的互联共享。

第六章  定点医疗机构管理

第三十四条  城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理，医疗机构应向所在地经办机构提出承办城乡居民医保医疗服务申请，由城乡居民医保经办机构根据同级医改办会同卫生计生、人社、财政、发改等部门制定的定点医疗机构条件、程序和评估规则，确定定点医疗机构，结果向社会公开。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

经办机构与医疗机构之间应签订医疗服务协议，明确双方的权利、责任和义务，违反服务协议规定的，由违约方承担相应责任。

第三十五条  定点医疗机构必须严格执行各项法律、法规，严格执行城乡居民医保政策，建立和完善内部管理制度，主动接受城乡居民医保监管机构的监管。医院内部要设立专门机构和结算窗口，配备专职人员，负责做好城乡居民医保的日常业务和管理工作。

第三十六条  定点医疗机构必须严格遵守医疗服务规范，因病施治，合理检查、用药、治疗，规范收费。认真执行分级诊疗规定，做好上下转诊工作。严格执行基本药物制度和药品集中采购制度，确保使用的药品安全、有效、经济。

第三十七条  定点医疗机构应遵循“三个目录”的规定，为参保患者做好诊疗服务。使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目须预先告知患者或其家属并签字同意。省、市、县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过15%、10%、10%、5%。门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降。

第三十八条  定点医疗机构必须落实参保患者就医费用即时结报制度，改革住院预交金制度，全面推行“先诊疗、后付费”的支付结算管理模式。

第三十九条  定点医疗机构必须认真查验就医人员的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床住院现象。必须真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书，无伪造行为。

第四十条  定点医疗机构应设置宣传专栏和公示窗口，加强城乡居民医保政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，公示参保对象补偿结果（涉及个人隐私内容除外），严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。

第四十一条  市域内参保城乡居民转往市域外就医，原则上由三级协议医疗机构（急危等特殊情况除外）出具转院手续，转往医院应为医保协议医疗机构。

县（市、区）参保城乡居民转往参保地以外协议医疗机构，由参保地经办机构规定的最高级别协议医疗机构出具手续。

第四十二条 健全定点医疗机构退出机制，科学制定不良行为积分标准和评价办法，定期评价并实行动态管理，对不良行为积分达到一定限度的解除服务协议。各级医改办会同卫生计生、人社部门对辖区内定点医疗机构进行监督考核，市级定点医疗机构每年不少于1次，县级定点医疗机构每年不少于2次，乡、村级定点医疗机构每季度不少于1次。

第七章  基金管理

第四十三条  城乡居民基本医疗保险基金管理按照统一政策、统一标准、分级征收、分级管理、超支调剂的原则组织实施。实行市级调剂金制度，统一按当期征缴的基本医疗保险基金的5%提取，基金超支部分由市级调剂解决。不执行全市统一政策或未完成年度预算征缴任务的县（市、区），基金超支部分由县（市、区）负责。

第四十四条  城乡居民医保基金严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，专门管理和核算基金。医保经办机构可设立统一的支出专户，用于基金的支出核算，分类记账。财政专户和支出专户产生的利息归入基金收入。

第四十五条 建立城乡居民医保基金预决算制度，医保经办部门要按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，由人社部门审核汇总并报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向人社部门批复执行，并报上级财政和人社部门备案。

第八章  监督管理

第四十六条  市、县（市、区）政府要加强对城乡居民医保工作的统一领导，各级医改办会同人社、卫生计生、财政等部门对城乡居民医保基金进行监督，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。

第四十七条   健全完善城乡居民医保信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与省级、国家级信息系统对接，加快实现跨省就医联网审核与即时结报业务。

第四十八条  承担医保经办业务的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，促进合理诊疗、合理用药，规范医疗服务行为。

第四十九条  对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的，任何组织或者个人有权向城乡居民基本医疗保险监督管理部门举报、投诉。

第五十条  城乡居民医保经办机构、定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金的，责令其限期退回所骗医保基金。构成犯罪的，除追回费用外，移交司法机关处理。

第九章  部门职责

第五十一条 各县（市、区）政府统一负责本辖区城乡居民参保组织实施工作。

人社部门负责城乡居民基本医保基金的管理、业务经办以及相关政策、规定的贯彻落实。

卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等其他工作，落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并提供农村双女户、独生子女户等资料。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金预决算的编制、审核，并报同级人民政府审批；负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户的核算；负责城乡居民基本医疗保险行政部门与经办机构经费保障。

民政部门负责按照有关规定做好低收入家庭认定工作，核发五保供养和低保对象证件，并向经办机构提供相关资料，并做好低收入家庭或人员的补助工作。做好医疗救助和城乡居民医保的衔接工作。

教育部门负责督促学校做好在校学生参保登记和保险费的代收工作。

审计部门负责城乡居民医疗保险基金的审计监督工作。

残疾人联合会负责补助残疾人员个人缴费部分，并提供残疾人证明材料等工作。

乡（镇）政府、街道办事处（社区居委会）负责本辖区城乡居民医保的参保组织、基金征缴和政策宣传工作；乡（镇）财政所要以街道、村为单位，按乡镇(街道或居委会)、村、组、户列序核实城乡居民医保信息。

乡镇卫生院受当地经办机构委托，负责本辖区村卫生室的医保管理、有关病种认定材料的收集和上报等工作。

第十章  附则

第五十二条 因流行性传染病、自然灾害和突发性事件等因素造成参保居民急、危、重伤病人抢救的医疗费用和城乡居民基本医疗保险基金收不抵支时，由市、县（市、区）人民政府统筹解决。

第五十三条 本实施办法自2017年8月1日起施行，有效期5年。原《酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见（修订）》（酒政发〔2015〕201号）和《酒泉市新型农村合作医疗管理办法的通知》（酒政发〔2011〕60号）同时废止。