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第一章总则

第一条根据《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）、《文山州人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（文政发〔2016〕93号）及省人社厅、省卫计委、省财政厅、省民政厅关于城乡居民医疗保险整合的相关规定，为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义。结合文山州实际，特制定本办法。

第二条本办法适用于文山州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校和中小学学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、外来投资经商和务工人员及其子女、以及国家和云南省规定的其他人员。

第三条城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、分级管理。建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。

第四条州、县（市）人社部门负责城乡居民基本医疗保险政策制定、组织实施工作。州、县（市）医疗保险经办机构负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险经办工作。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险财政补助资金的安排、拨付和监管工作，负责落实配套资金，并将城乡居民基本医疗保险经办所需经费列入财政预算。

审计部门负责按计划对全州城乡居民基本医疗保险基金实施审计。

卫计部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量，做好符合计划生育政策独子户、双女户居民的数据信息和缴费资助工作。

民政部门负责提供城乡参保困难居民及边境一线行政村居民的数据信息和缴费资助。

残联负责提供重度残疾人的数据信息，并将参保政策向重度残疾人宣传到位。

公安部门负责提供参保居民户籍信息。

教育部门负责在校学生参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。

乡（镇）人民政府或街道办事处负责城乡居民基本医疗保险参保缴费、信息录入、社会保障卡信息采集和发放、政策宣传、咨询服务等工作。

第二章参保管理

第五条城乡居民基本医疗保险参保登记按属地原则，由州、县（市）医疗保险经办机构负责，乡镇（街道）社会保障服务中心、村委会（社区）配合做好辖区内参保登记的相关工作。

第六条城乡居民基本医疗保险在现阶段采取单位、家庭、个人等多种方式参保，今后逐步过渡到个人参保。符合参保条件的城乡居民，凭有效的身份证件到户籍所在地经办机构办理参保手续，长期居住在文山州的外地城乡居民凭云南省居住证或有效证件参保。

第七条城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的7月1日至12月20日为下一年度参保缴费集中办理期，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇享受期。没有在集中缴费期缴纳保险费的，可在次年2月底前补缴全年费用，缴费次月起享受医疗保险待遇。

第八条父母双方均已参加城乡居民基本医疗保险并缴费的，符合国家卫生计生政策规定出生的新生儿，出生当年个人不缴费，随父母享受当年城乡居民医疗保险待遇。父母双方或一方未参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，须携带户口簿原件和复印件到户籍所在地经办机构办理参保；出生之日起90日内参保缴费的，自出生之日起享受相关医疗保险待遇；出生后超过90天办理参保缴费的，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。

第三章基金筹集和管理

第九条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，年度筹资标准根据国家和省的规定执行。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十条参加城乡居民基本医疗保险的人员应当按照规定标准缴纳基本医疗保险费，可以通过现金、银行代扣、网上缴费等多种方式缴纳。

参保人员缴纳保险后，已进入医疗保险待遇享受期间的，不予退费；集中办理参保缴费期间因死亡等原因需退费的，受理截止时间为当年12月31日。

第十一条符合资助条件的城乡居民，各县（市）可采取先缴费后资助或统一划转资金的方式给予资助。

(一)民政部门全额资助城市三无人员、农村五保对象。对城乡低保对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭60周岁以上的贫困老年人，3个边境县边境一线以行政村为单位的农村居民，按照每年70元标准定额资助参保，其余部分由个人承担。对纳入农村低保、农村五保供养范围内，以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参保。其中，在民政医疗救助资金中定额资助70元，不足部分由优抚对象医疗补助资金中资助。

(二)卫生计生部门对农村独生子女的父母及年龄不满18岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻的个人缴纳参保费用给予助缴。

第十二条城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理，基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

州、县（市）财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级财政补助纳入年度预算安排，并及时足额拨付到位。

第十三条城乡居民基本医疗保险执行社会保险基金预决算管理制度。收支预算计划由州人社局、州财政局按年编制下达，收支缺口按分级负责的原则，由州、县（市）财政共同承担，具体办法由州人社局、州财政局另行制定。

第十四条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支和医保待遇享受情况，主动接受社会监督。

人社、财政、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。

第十五条在州级统一建立城乡居民基本医疗保险风险调剂金制度，当期收支出现缺口时，使用风险调剂金进行平衡，保障基金安全运行。风险调剂金按当年筹资总额的3%计提，当规模达到当年筹资总额10%即不再计提。

第十六条城镇居民基本医疗保险和各县（市）新型农村合作医疗2016年度（含2016年）以前累计结余基金，并入州级财政城乡居民基本医疗基金专户，由州级统筹管理使用。

第四章医疗待遇

第十七条城乡居民基本医疗保险待遇按照省规定的基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材的规定执行。国产医用耗材和200元以下（含200元）进口医用耗材按待遇标准支付，200元以上的进口医用耗材暂不纳入支付范围。

在一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。基本医疗保险基金最高支付限额，可根据上年度基本医疗保险基金运行情况适时进行合理调整。

第十八条参保人员因病情急、危、重或者外出等原因，在本州外城乡居民基本医疗保险协议医疗机构住院治疗的，应在次年3月31日前持相关诊疗证明和费用明细清单到参保所属县（市）办理报销补偿有关手续。

第十九条参保人员在协议医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用的起付标准、支付比例、床位费标准为：

一级医疗机构：起付标准100元，报销比例90%；

二级医疗机构：起付标准400元，报销比例80%；

三级医疗机构：起付标准800元，报销比例60%。

在省级和省外协议医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付40%，住院起付标准为1200元；在州内三级医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付60%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付50%。在州内二级医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保统筹基金支付80%，不符合转诊转院的由医保统筹基金支付68%。重大疾病病种和住院医疗待遇按照国家和省的政策执行。

床位费标准：一级医疗机构10元/床.日，二级医疗机构20元/床.日，三级医疗机构30元/床.日。实际床位费低于支付标准的，以实际床位费结算支付，高于支付标准的，以支付标准结算支付，超出部分由个人自付。床位费报销标准如国家、省级政策调整的，按调整政策执行。

一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。

城乡居民医保住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。下级医院转上级医院的住院起付标准应补差；上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用。

(一)州内各级中医院及综合医院中医科的中医药项目纳入报销范围，其支付比例在同级医疗机构原报销比例的基础上提高5%。

(二)城市三无人员，城乡低保对象，农村五保对象，重点优抚对象，城乡丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭60周岁以上的贫困老年人，3个边境县边境一线以行政村为单位的农村居民，基本医疗保险住院起付标准减半。

(三)建档立卡的贫困人员在一级医疗机构住院的不设起付标准，符合规定的医疗费用提高5%报销；符合分级诊疗、按照转诊转院规定到二级医疗机构以上住院的起付标准减半，符合规定的医疗费用提高5%的比例报销。

(四)参保的孕产妇在协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用，实行定额包干和定额支付。支付标准为：（1）顺产：三级医疗机构及以上2000元，二级、一级医疗机构1500元；（2）剖宫产：三级医疗机构及以上3000元，二级医疗机构2400元，一级医疗机构1800元。

危急孕产妇（产科大出血、妊娠期高血压病〔妊高症〕、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）住院救治报销补偿：不分医疗机构级别，不设起付线，按实际发生医疗费用的80%报销补偿。

第二十条参保人员门诊医疗待遇按照下列规定执行：

普通门诊：在村卫生室和社区卫生服务站普通门诊（含急诊），报销比例70%，平均处方值不超过35元；在社区卫生服务中心和乡镇卫生院普通门诊（含急诊），报销比例60%，平均处方值不超过50元。在二级医疗机构普通门诊就医的医保基金支付25%。三级医疗机构及以上不得报销普通门诊（含急诊）。年度个人门诊医疗费医保统筹基金累计最高报销限额为400元。

慢性病门诊和特殊病门诊。按照《云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）的规定执行。

第二十一条参保人员因意外伤害事故发生的医疗费用，无责任人的由医保统筹基金按标准支付；有责任人但责任人无赔偿能力或者无法确定责任人，经由相关部门认定的，由医保统筹基金按标准先行支付。

第五章费用结算

第二十二条城乡居民基本医疗保险逐步过渡到持卡就医结算。参保人员在实现联网结算协议医疗机构发生的医疗费用，个人承担部分，由个人与医疗机构结算；统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与协议医疗机构结算。

第二十三条参保人员在尚未实现联网结算的协议医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，再持协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单（特殊病、慢性病门诊处方和发票）等资料原件，到参保地医疗保险经办机构报销。

第二十四条全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导协议医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

第六章协议医疗机构管理

第二十五条城乡居民基本医疗保险协议医疗机构实行服务协议管理。

州人社部门负责制定城乡居民基本医疗保险协议医疗机构管理办法，建立健全考核评价机制和动态准入、退出机制，强化协议医疗机构的管理。

医疗保险经办机构负责协议医疗机构准入、退出的具体工作和日常监管。

第二十六条符合准入条件并纳入协议的医疗机构，由医疗保险经办机构与其签订服务协议，协议期限为3年。医疗保险经办机构要完善服务协议内容，规范医疗机构服务行为，制定考核办法，经考核不合格的，终止服务协议。

第二十七条协议医疗机构应当严格执行城乡居民基本医疗保险政策规定，坚持诚信经营，履行服务协议，严格控制入出院标准，自觉规范医疗服务行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

第七章信息系统建设

第二十八条城乡居民基本医疗保险实行信息化、网络化管理，建立全州统一、州级集中的资源数据库和信息管理系统，依托社会保障卡实行联网即时结算；建立覆盖城乡协议医疗机构的医疗保险结算网络，各协议医疗机构要完善HIS系统和网络管理，实现参保居民在全州范围内就医“一卡通”。

第二十九条协议医疗机构应当成立相应的管理部门，建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民基本医疗保险政策和服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好城乡居民基本医疗保险的内部管理和服务工作。

第三十条医疗保险信息系统接入云南省医疗保险基金管理中心基本医疗保险异地结算平台，实现城乡居民在全省范围内持卡就医即时结算。

第八章组织保障

第三十一条城乡居民基本医疗保险工作纳入政府目标考核。各县（市）人民政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保城乡居民基本医疗保险参保率达到95%以上。

第三十二条建立经费保障机制，州、县（市）财政部门应将工作经费纳入年度财政预算，保障城乡居民基本医疗保险工作顺利开展。

第九章法律责任

第三十三条参保人、协议管理医疗机构、村卫生室违反相关法律、法规、政策规定的，由相关行政主管部门按照有关法律法规的规定予以追责处理。

第三十四条人社部门、医疗保险经办机构、基层社会保障服务中心（站）及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂的，由所在单位或者上级行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接负责人员依法给予处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十章附则

第三十五条城乡居民基本医疗保险的待遇水平根据经济社会发展和医疗保险基金收支运行情况适时进行调整。调整工作由州人社部门会同州财政部门、州卫计部门提出意见，报州人民政府研究同意后执行。

第三十六条本办法由州人社局负责解释。

第三十七条本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的有关规定，凡与本办法不一致的，按本办法执行。