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第一章总则

第一条根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（新政办发〔2016〕93号）、《关于印发自治州整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（巴政办发〔2016〕101号）精神，结合巴州实际，制定本办法。

第二条以建立统一的城乡居民基本医疗保险制度为目标，按照“六统一”要求（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理），统一城乡居民医保管理体制，实现城镇居民医保和新农合制度有机融合，全面实现城乡居民基本医疗保险一体化，建立运行机制更加完善、医疗保障更加公平、管理服务更加规范、资源利用更加有效的城乡居民医保制度。

第三条建立城乡居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条各级人力资源和社会保障部门是城乡居民医保工作的主管部门，按照分级管理的原则行使城乡居民医保管理职能，具体负责制定城乡居民医保发展规划及相关政策，基金监督管理运行、队伍建设和培训、规范和监管定点医疗机构服务行为等工作。

第五条州、县市城乡居民经办机构承担属地定点医疗机构医疗行为的协议管理、政策执行及培训、异地就医即时结报和基金结算等工作。州人力资源和社会保障部门负责对各县市城乡居民医疗保险业务进行指导、管理和监督检查。

第六条各级编制管理、发展改革、教育、公安、民政、财政、卫生计生、审计等有关部门按照各自职能，协助做好城乡居民医保相关工作。

第七条各县市人民政府负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作，乡镇人民政府、街道办事处具体负责辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。

第八条城乡居民医疗保险按照“统一标准、统一运行、风险调剂”原则实行州级统筹。

统一标准即在全州范围内统一筹资政策、待遇水平，经办规程和信息系统。

风险调剂即建立州级风险调剂金制度，风险调剂金按当年保费收入的3%从统筹基金中提取，规模保持在当年统筹基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取，以加强基金对抵御突发事件抵抗能力（如自然灾害及大规模疫情），确保基金安全和制度运行平稳。

第九条坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，以政府购买的方式将城乡居民大病保险委托商业保险机构承办。

第二章参保范围

第十条城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、全日制高校、中专、技校、中小学、幼儿园、新生儿，以及国家和自治区规定的其他人员。

第十一条按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保，但在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保；农村居民应以家庭为单位参加城乡居民医保；城镇居民没参加职工医保的，要在社区参加城乡居民医保。

第十二条在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。

第三章基金筹集

第十三条城乡居民医保费用筹集实行个人缴费和政府补贴相结合，建立政府和个人合理分担、可持续的筹资动态调整机制。城乡居民医保最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由自治区人力资源和社会保障部门、财政部门确定。

第十四条城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政缴费统一标准，2018年参保城乡居民个人每人每年缴费210元，中央和自治区人均补助不低于414元，州财政人均补助30元，县市财政人均补助180元。

特困供养人员、城乡低保对象、优抚对象和低收入家庭等城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由民政部门按照巴州医疗救助相关政策核定资助代缴。

第四章参保程序及办理

第十五条城乡居民以家庭、学校（含幼儿园、托儿所）两种方式参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。每年9月1日至12月20日为下一年参保缴费期。城乡居民在缴费期内足额缴费后，次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇，未缴费的城乡居民，不享受城乡居民基本医疗保险待遇。参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第十六条以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）持户口簿、身份证复印件、近期免冠一寸彩色照片到居住地所在乡镇（街道）村（社区）劳动保障站（所）申报登记，填写登记表；

（二）乡镇（街道）村（社区）劳动保障站（所）对申报材料进行审核，同时将参保人基本信息汇总表（电子版）报送县市社会保险经办机构审核确认后，办理参保手续。个人缴费部分采取银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费。

第十七条以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）中小学生参加城乡居民基本医疗保险，由各学校统一组织，社会保险经办机构简化参保登记手续，缴费可由家长提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费；

（二）已通过村（社区）登记，家庭缴费办理了城乡居民基本医疗保险的中小学生不再另行办理；

（三）大中专学生参加城乡居民基本医疗保险，实行按年缴费，学校负责代收参保个人所缴的医疗保险费。

第十八条城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险，由各县市民政部门负责将本辖区内城乡困难居民应参保人数、参保人员基本信息汇总表（电子版）报送县市社会保险经办机构，县市社会保险经办机构负责将应参保人员基本信息汇总后集中办理参保手续。

城乡困难居民：是指由民政部门救助的特困供养人员、城乡低保对象、优抚对象和低收入家庭等城乡困难居民。

第十九条城乡居民医保个人缴费全面采取非现金收费的缴费方式，具体以P0S机刷卡缴费、全程电子系统批量代缴、社会保障卡代扣等多种方式缴费。

第二十条新生儿自出生之日起六个月内按规定办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第五章基本医疗保险就医管理和医疗待遇

第二十一条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。将原城镇居民和新农合定点医疗机构（含村卫生室），整体纳入基本医疗保险定点范围统一管理，逐步建立健全定点医疗机构动态准入退出和考核评价机制。

第二十二条定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制，因病情确需转诊转院的，实行逐级转诊。不得以任何理由拒绝、推诿或滞留病人。要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊城乡居民，严禁不规范医疗行为。

第二十三条城乡居民就医，应持统一制发的《中华人民共和国社会保障卡》作为就医的凭证，未能及时领取《中华人民共和国社会保障卡》的城乡居民，可办理《社会保障临时卡》就医。

第二十四条城乡居民基本医疗保险执行自治区统一的《自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《医疗服务设施项目目录》。

第二十五条城乡居民在定点医疗机构发生符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。

（一）普通门诊。城乡居民门诊就医发生符合规定的医疗费用，按比例由城乡居民医疗保险基金支付，其中：村级定点医疗机构的单次门诊费用统筹支付比例为90%，单次门诊最高支付限额为25元；乡镇、社区定点医疗机构的单次门诊统筹支付比例为80%，单次门诊最高支付限额为35元；普通门诊实行三日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为500元（单次门诊最高支付限额含一般诊疗费）。

（二）门诊慢性病。城乡居民门诊慢性病病种分为16种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑血管意外后遗症、肺心病、肝硬化、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、血友病、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病。

城乡居民门诊慢性病设置起付线标准，实行年、月限额管理。一级定点医疗机构（社区街道服务中心、站）不设置起付线，统筹基金支付比例为90%；县市级、州二级定点医疗机构起付线标准为100元，一个统筹年度内只收取一次，统筹基金支付比例为60%；州三级定医疗机构起付线标准为200元，统筹基金支付比例为40%。脑血管意外后遗症、肺心病、类风湿关节炎、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病九种门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为1920元，月限额为160元；糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、肝硬化、风湿性心脏病、冠心病、精神病、血友病七种门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为3000元，月限额为250元。限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。门诊带药量注射剂不得超过二周，口服药不得超过一个月。

（三）门诊大病。城乡居民门诊大病病种分为4种：各类恶性肿瘤（白血病）、肾功能衰竭（透析）、器官移植后的抗排异治疗、苯丙酮尿症。

门诊大病不设置起付线，发生符合规定的医疗费用，按照基本医疗保险最高支付限额执行，统筹支付比例为70%，限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。

对克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由城乡居民医疗保险资金予以支付。

（四）重大疾病。22类64种特殊重大疾病按病种限额费用标准结算，统筹支付比例为70%，重大疾病报销不设起付线，该类病种按城乡居民基本医疗保险规定支付后，剩余30%个人负担的合规医疗费，符合城乡居民大病保险的由城乡居民大病保险按规定给予赔付，属于民政救助对象的由民政部门给予救助。

（五）住院。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，按以下标准支付：在一个统筹年度内，城乡居民在不同等级定点医疗机构分别住院的，按不同等级定点医疗机构收取起付标准。

1.住院起付线标准：在乡镇卫生院住院（含社区卫生服务中心）、一级定点医疗机构（含民营医院）住院，起付线100元、起付线以上费用政策范围内按90%比例支付。

2.在县市级定点医疗机构住院，起付线260元，起付线以上费用政策范围内按80%比例支付。

3.在州二级定点医疗机构住院，起付线400元，起付线以上费用政策范围内按60%比例支付。

4.在州内三级定点医疗机构住院，起付线500元，起付线以上费用政策范围内按60%比例支付。

5.在自治区级、疆外定点医疗机构住院，起付线600元，起付线以上费用政策范围内按50%比例支付。

6.民政救助对象在县市级及以下定点医疗机构住院时，住院起付线由民政部门全额支付，民政救助对象不再承担住院起付线。

7.精准扶贫对象（建档立卡扶贫对象）在县市级及以下定点医疗机构住院时，统筹基金支付比例在正常基础上提高5%。

（六）城乡居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内（以入院时间为准），基本医疗保险最高支付限额为10万元。

第二十六条参保居民凭二级以上定点医疗机构（含二级）疾病诊断证明书和病历到其住院的定点医疗机构办理门诊慢性病申请，经专家鉴定审批后方能享受待遇，审批三年有效。

第二十七条参保居民在定点医疗机构因抢救、留院观察并收治入院的医疗费用，符合政策范围内的由城乡居民医疗保险基金支付，所发生的门诊和住院费用合并计算，按一次住院处理。

第二十八条异地居住的参保居民，需在所属社会保险经办机构办理医疗保险异地安置手续，要选择居住地定点医疗机构就医，所发生的门诊慢性病、门诊大病、住院医疗费用符合政策范围内的合规费用，按州域内相应级别的定点医疗机构报销比例予以支付。

第二十九条参保居民因探亲、旅游等原因，在异地因急诊住院发生的住院医疗费用，按区域内同级定点医疗机构报销比例下浮5%。

第三十条符合国家计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，顺产300元、剖宫产1200元，实行定额包干支付，在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因重症并发症救治发生的政策范围内住院医疗费用按照医疗机构相应等级的比例予以支付。符合农村孕产妇住院分娩专项资金补助规定的，由城乡居民医疗保险基金支付后，再享受住院分娩专项资金补助。

第三十一条州、县市定点医疗机构因医疗技术水平、诊断治疗设备限制无法确诊或治疗的（危重患者），由医疗机构按逐级转诊的原则出具转诊意见，各县之间不需办理转诊转院手续，县级转往州级需办理转诊转院手续，逐级转诊。凡未按规定办理转诊转院手续（危急重症患者除外），报销比例下浮20%。

第三十二条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）按有关规定不予支付的其他情形。

第三十三条参加城乡居民医疗保险的居民，在参保期间因意外发生不属于以上范围的医疗费用，其医疗费用由基本医疗保险基金给予支付。

第六章医疗费用结算管理

第三十四条城乡居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人自付；统筹基金承担的部分，先由发生费用的定点医疗机构垫付，再由定点医疗机构与所属地社会保险经办机构结算。

第三十五条各县市社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算医疗费用时，按城乡居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。

第三十六条各县市社会保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用按照自治州基本医疗保险统筹基金“总量预算、定额控制、弹性决算”方案结算。

第七章城乡居民大病保险

第三十七条从年度城乡居民医保统筹基金中提取5%，用于开展城乡居民大病保险。大病保险基金提取比例根据我州经济社会发展水平、城乡居民医疗基金运行情况以及大病保险保障水平等因素适时调整，具体标准由州人力资源和社会保障局制定。

第三十八条城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，城乡居民个人不缴费。

第三十九条城乡居民住院所发生的费用由城乡居民医保按政策给予报销后，个人负担合规医疗费用累计超过大病起付线标准的，按照大病保险待遇支付。大病保险的起付线标准为1.5万元，支付比例为：1.5万元—5万元（含5万元）按60%的比例报销；5万元—8万元（含8万元）按65%的比例报销；8万元—12万元（含12万元）按75%的比例报销；12万元以上按80%的比例报销，不设最高支付限额。精准扶贫对象（建档立卡扶贫对象）大病保险起付线标准为5000元，分段报销比例在原有基础上提高5%。

第四十条按照国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、自治区人民政府办公厅《关于印发〈自治区开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）〉的通知》（新政办发〔2013〕76号）、自治区发改委等六部门《关于印发〈自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定〉的通知》（新发改社会〔2013〕3064号）等文件精神，通过政府招投标方式确定，委托商业保险机构承办我州城乡居民大病保险。

第八章信息系统

第四十一条建立全州统一的城乡居民医保信息系统，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算；建立和完善州级异地就医结算平台。

第四十二条实现州、县市医保经办机构之间，医保经办机构与定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接，确保高效运行。

第四十三条建立健全城乡居民医保监控系统，实现智能审核和实时监控。

第四十四条各级经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。要向参保居民发放社会保障卡，实现参保居民持卡就医结算。

第九章监督管理

第四十五条城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十六条城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第四十七条社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，负责城乡居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费用的结算给付、基金的会计核算等工作。

第四十八条人力资源和社会保障部门负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查；审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案后报财政部门。

第四十九条财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户核算。审计部门依法负责对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第五十条城乡居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期向社会公布，接受社会监督。

第五十一条当年城乡居民医疗保险基金收不抵支时，由城乡居民基本医疗保险基金历年结余基金承担，仍不足以解决时，由县市人民政府按参保人数承担。

第十章附则

第五十二条城乡居民基本医疗保险违规行为及处理办法参照国家、自治区和州城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第五十三条本办法未尽事宜按国家、自治区及自治州医疗保险有关规定执行，现行规定中与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。

第五十四条本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第五十五条本办法自2018年1月1日起实施。