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咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为完善城乡居民基本医疗保障体系，统筹城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡经济社会协调发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应，确保人民群众有更多的获得感。

第三条 坚持“筹资互助共济、费用共同分担”，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

第四条 坚持基金“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”，实现制度可持续发展。

第五条 坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接，为城乡居民提供优质便捷高效的服务。

第六条 本市辖区内除城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）应参保人员以外的其他所有城乡居民，均按本办法纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）覆盖范围，不受户籍限制。

城乡居民不能同时参加城镇职工医保和城乡居民医保，不得重复享受城镇职工医保和城乡居民医保待遇。

第二章 基金筹集

第七条 筹资方式。城乡居民医保基金按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集。鼓励有条件的乡镇（街道）、村（社区）或其他社会经济组织给予扶持或资助。逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。

城乡居民医保财政补助资金由各级人民政府按规定比例分担，各县（市、区）人民政府应将城乡居民医保补助资金纳入年度预算，并及时足额拨付到位。

第八条 筹资标准。严格执行国家和省规定的筹资政策，全市所有城乡居民按照统一筹资标准缴纳个人医保费。

探索建立个人缴费与城乡居民人均可支配收入相衔接的缴费动态调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

第九条 参保缴费。

（一）城乡居民参保实行年缴费制，城镇居民以社区为单位由所在社区负责办理居民个人参保登记和缴费手续，农村居民以家庭为单位由所在村负责办理居民个人参保登记和缴费手续，在校学生、在园（所）幼儿以学校（园、所）为单位集中参保登记缴费。各县（市、区）人民政府要制定有效措施，避免学生既以家庭为单位又以学校为单位重复参保。缴费期原则上为当年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。

（二）在校大（中专）学生，缴费期为当年9月1日至11月30日，待遇享受时间为当年9月1日至次年8月31日。

（三）新生儿在出生后90天内办理城乡居民医保参保登记手续。新生儿父母任意一方参加市内城镇职工医保或城乡居民医保并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴当年个人参保费用，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，次年以新生儿本人身份参保缴费；新生儿父母双方均未参加市内城镇职工医保或城乡居民医保，或未按时缴费的，新生儿当年以本人身份办理参保登记手续，参保费用由个人缴纳，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

（四）整合城乡居民医保制度过渡期间，城乡居民参保缴费期限由市人社局根据实际情况另行制定。

（五）温泉办事处、浮山办事处城镇居民（含咸安区管辖的中小学在校学生、在园（所）幼儿）的医保管理和经办职能移交咸安区，从2017年9月1日起，由咸安区负责征缴上述人员2018年度保费，并按参保年度做好医保待遇接续和业务经办管理工作。

第十条 资助缴费。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、精准扶贫建档立卡贫困人口和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。

低收入家庭中60周岁以上的老年人、未成年人以及县级人民政府批准的其他特殊困难人员，参加城乡居民医保所需个人缴费资金由当地人民政府给予补贴，补贴标准不低于当年城乡居民个人缴费标准的50%。具体资助办法由各县（市、区）人民政府制定。

按规定享受资助政策的困难人员，参加城乡居民医保所需个人缴费资金，由相应的职能部门负责落实。同一人员同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。

第三章 保障待遇

第十一条 普通门诊统筹待遇。

（一）待遇标准。城乡居民普通门诊统筹限二级及以下定点医疗机构就诊结算，年基金最高支付限额200元，日基金支付限额乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站、诊所）分别为25元和15元，基金支付比例为50%。年度累计起付标准50元，实行基本药物制度的乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站、诊所）不设起付标准。

（二）一般诊疗费补助。一般诊疗费纳入城乡居民医保基金支付范围，补助金额计入普通门诊统筹支付限额。实行基本药物制度的乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）实行一般诊疗费补助。乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）日门诊人次刷卡金额（含一般诊疗费）分别达到45元（含）和25元（含）的，一般诊疗费日限额补助7元和4元。日门诊人次刷卡金额未达到上述标准的，不计算一般诊疗费补助。

第十二条 门诊特殊慢性病待遇。

参保居民患有以下慢性病，可申报享受慢性病门诊医疗待遇。门诊特殊慢性病实行分类管理，分为I类病种和Ⅱ类病种。

I类病种：根据具体病种病情、疗程用药量计算，由县（市、区）人力资源社会保障行政部门，根据基金收支结余情况确定具体配额标准，年基金最高支付限额9000元，基金支付比例75%，超过年基金最高支付限额的纳入住院统筹管理。病种：各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期）、器官移植术后门诊抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森病、帕金森综合症、慢性重型肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）、重性精神病、高血压（极高危）、糖尿病（合并症）、心脏、脑、大血管介入支架（搭桥）术后、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统硬化症、罕见病共20个病种。

Ⅱ类病种：实行年定额配额补助，年基金支付限额1200元，基金支付比例75%。病种：Ⅱ级高血压、Ⅱ型糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核共10个病种。

具体病种准入标准由市人力资源和社会保障局另行制定。

第十三条 住院待遇。

（一）住院起付标准根据医疗机构等级和上上年度各级医疗机构城乡居民医保参保人员次均住院费用10%左右的比例确定，分别为：市内一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构，下同）200元，二级综合医疗机构600元，二级专科医疗机构400元，三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，转市外医疗机构1200元。

城乡居民在一个结算年度内两次及以上在定点医疗机构住院的，起付标准减半。一级医疗机构不执行起付标准减半政策。

（二）起付标准以上的住院合规医疗费用，医保基金支付比例分别为：市内一级医疗机构85%，二级综合及专科医疗机构70%，三级综合及专科医疗机构60%，转市外医疗机构55%。

（三）住院起付标准和支付比例实行动态调整机制，根据基金收支情况、医疗机构等级和医疗机构城乡居民医保参保人员次均住院费用水平适时进行调整。

第十四条 生育待遇。符合生育政策的参保城乡居民住院分娩，发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围，年基金最高支付限额900元。

符合规定的产前检查费用纳入门诊统筹基金支付范围。

第十五条 贫困人口医疗保险待遇政策倾斜。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和精准扶贫建档立卡贫困人口等群体取消住院起付标准，合规医疗费用基本医保基金支付比例各档次提高10%。大病保险住院起付标准减半，大病保险基金支付比例各档次提高5%。

第十六条 关系接续。城乡居民医保关系由异地转入的，从原参保地转出之日起3个月内办理参保缴费手续。符合政策规定从城镇职工医保转入城乡居民医保的，在城镇职工医保缴费（年度无欠费）期满次月办理参保缴费手续。按上述规定时间办理转入参保缴费手续的，从缴费之日（以缴费凭证日期为准）起享受当年城乡居民医保待遇。未按上述规定时间办理转入缴费手续，从参保缴费的第四个月起享受当年城乡居民医保待遇。

参保城乡居民未按规定时间参保缴费的，未缴费期间和待遇等待期内，所发生的医疗费用医保基金不予支付。

第十七条 除外责任。参保城乡居民由于下列原因发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）超出基本医疗保险药品、诊疗项目以及医疗服务设施范围和支付标准目录范围的；

（六）国家、省有关基本医疗保险政策规定不予报销的费用。

第十八条 城乡居民医保统筹基金年最高支付限额，按上年度全市城乡居民可支配收入的6倍确定，且不低于12万元。

第四章 医保管理

第十九条 目录管理。

（一）符合《湖北省城乡基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省城乡基本医疗保险诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险部分支付费用的医用材料目录》（以下简称“三个目录”）的医保费用，纳入城乡居民医保基金支付范围，并落实好国家基本药物制度。

（二）对有再生育意愿的计划生育特殊困难家庭夫妻，涉及取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育医疗费用按规定纳入支付范围。

（三）城乡居民医保基金支付下列医保“三个目录”内医疗费用的，先由个人按比例自费支付，再按普通门诊统筹待遇、门诊特殊慢性病待遇和住院待遇的规定执行。个人自费比例为：

1.使用乙类药品和血液制品的医疗费用分别为10%和30%；

2.使用乙类诊疗项目的医疗费用10%；

3.使用综合医疗服务类医用材料，不分国产、进口统一为10%，使用其它类医用材料国产15%、进口30%。

第二十条 实行市级统筹。城乡居民医保按照“统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一信息系统”的要求，依照“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则，适时实行市级统筹。

明确县（市、区）政府城乡居民医保基金管理责任，完善基金分级管理办法，充分调动和发挥县（市、区）政府、人力资源社会保障主管部门和医保经办机构加强基金管理的积极性和主动性。

第二十一条 改革支付方式。深化医疗保险支付方式改革，坚持“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则，建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商、考核评估、风险分担及奖励约束机制，促进医疗机构主动控制医疗费用。推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式改革，探索开展按疾病诊断相关组（DRGs）付费和针对慢性病患者的按人头打包付费，切实发挥医保支付方式规范、引导、激励和约束医疗服务行为的积极作用，推进医疗、医保、医药的“三医联动”，促进健康中国建设。

第二十二条 创新管理机制。

（一）转院转诊医保管理。参保城乡居民因病情需要转往统筹地区外就诊，原则上实行逐级转院转诊，凭当地二级以上定点医疗机构开具的转院单，或凭患者近期相关医疗诊断文书，到医保经办机构办理转院转诊手续。转往市外联网结算的定点医疗机构住院的合规医疗费用个人自费10%，凭个人《社会保障卡》直接结算；转往市外非定点医疗机构和没有办理转院转诊手续自行外出住院的合规医疗费用个人自费20%，原则上在出院后30日内，到参保地医保经办机构审核报销。

（二）异地居住人员医保管理。异地居住人员凭居住地社区或单位证明办理异地居住备案手续。已办理异地居住备案手续的参保人员因突发疾病住院治疗的，原则上住院三日内向当地医保经办机构申报备案，按本办法规定的市内三级医疗机构住院待遇标准结算。在市外联网结算的定点医疗机构住院，凭个人《社会保障卡》直接结算；在未联网定点医疗机构住院，结算年度内，到参保地医保经办机构按规定审核报销；在非定点医疗机构住院，合规医疗费用个人自费10%，结算年度内，到参保地医保经办机构按规定审核报销；在异地住院未申报备案的，住院的合规医疗费用个人自费20%，结算年度内，到参保地医保经办机构按规定审核报销。

（三）实行医保服务协议管理。完善定点医药机构协议管理办法，通过协议明确医保经办机构和定点医药机构双方的权利和义务。建立健全医保协议机构考核评价机制和准入退出机制，将医疗服务监管从医疗机构延伸至医务人员，从经办管理延伸至信用管理。

（四）强化医保服务社会监督。建立第三方监督评估制度，组建医疗保险评鉴专家委员会，独立开展医保服务监督评估工作；建立医疗机构医疗费用公示制度、医保服务社会满意度调查制度，完善医疗保险社会监督机制。

（五）推进医保服务第三方参与。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，由全市统一公开招标，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务，大病保险、意外伤害实行市级统筹，适时推进异地就医市级统筹。

第五章 基金管理

第二十三条 完善管理制度。建立城乡居民医保基金。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

第二十四条 实行风险预警。建立基金风险双向预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。市、县（市、区）统筹基金当年结余率低于5%或超过25%时，市、县（市、区）人力资源社会保障部门应会同财政部门提出基金预警意见，报同级人民政府批准后实施。

第二十五条 强化监督检查。

（一）健全监管机制。建立健全医保基金管理使用内外部监督制约机制，严格实行责任追究制度。坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。人力资源社会保障行政部门和医保经办机构要切实履行监督责任，对城乡居民医保基金的管理使用情况进行定期和不定期监督检查，发现问题及时督促整改；财政、审计部门要按照各自职责，对医保基金的管理和运行情况实施监督。

（二）创新监管手段。健全医保信息库，做好信息标准化工作，优化信息监控手段，利用医保大数据，建立医保费用监控预警和数据分析平台，推进“智慧医保”建设，实现全市定点医药机构全覆盖。

（三）明确监管责任。卫生计生部门要切实履行医疗管理职责，全面规范医疗服务行为。医保经办机构要切实覆行对定点医药机构的监管职责，严格按协议约定处理违规行为，对涉嫌违法的，应及时报告人力资源社会保障行政部门。人力资源社会保障行政部门对经办机构报告的违法行为，应依法作出行政处罚决定；对涉及其他部门职责的，应提请相关部门依法处理；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第六章 保障实施

第二十六条 市、县（市、区）人民政府要加大医疗保险信息化建设资金投入，遵循“金保工程”统一规划和统一标准，按照数据向上集中和服务向下延伸的原则，建设全市统一的城乡居民医保信息系统，支持全市城乡居民医保业务经办、公共服务、基金监管、宏观决策。加快城乡居民社会保障卡发放进度，推进社会保障卡在城乡居民医保参保缴费、费用结算等业务中的应用；加快推进人力资源社会保障部门与卫生计生部门的网络连通，实现业务网络向基层区域卫生信息平台和乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构延伸；做好城乡居民医保信息系统与民政部门、有关商业保险机构信息系统的衔接工作，实现必要的信息交换和数据共享，为参保群众提供基本医保、大病保险、意外伤害、异地就医和医疗救助“一站式”服务。

第二十七条 加强组织领导。市人民政府负责制定全市城乡居民基本医疗保险实施办法并组织实施。县（市、区）人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、保费征缴、政策落实、经办服务和运行保障等工作。乡镇（街道）负责本辖区内城乡居民医保相关服务工作。社区居委会、村委会和学校（园、所）配合做好有关经办业务工作。

第二十八条 加强队伍建设。根据城乡居民医保制度建设工作需要，合理设置机构、配置编制，加强城乡居民医保经办工作力量。要加强乡镇（街道）、村（社区）城乡居民医保服务体系建设，充实乡镇人力资源和社会保障服务中心医保经办服务力量，落实城乡居民医保驻村（社区）协管员责任和岗位补贴。要加强医保队伍思想作风和党风廉政建设，确保医保队伍政治过硬、业务过硬、责任过硬、纪律过硬、作风过硬。

第二十九条 落实部门责任。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保的综合管理、政策制定和经办服务工作；地税部门应积极争取上级支持，在乡镇增设征收网点，增加工作人员，统一负责全市城乡居民医保个人缴费征收工作。可延续原有征收方式，委托邮政储蓄银行参与城镇地区居民参保扩面征缴工作，委托农村商业银行参与农村地区居民参保扩面征缴工作，确保核定数据应收尽收；机构编制部门负责落实机构编制调整工作，根据管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划；教育部门负责督促学校（幼儿园）配合做好学生（幼儿）参保登记缴费工作；公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪；民政部门负责认定困难对象，落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群众参保个人缴费资助政策，做好医疗救助工作，加强医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接；财政部门负责执行基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助政策和城乡居民医保工作经费，会同相关部门做好医保基金监管工作；卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份，落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策，做好疾病应急救助工作；审计部门负责做好医保基金的审计工作；扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份，落实其参保个人缴费资助政策，向同级社会保险经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息；残联组织负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作，落实其参保个人缴费资助政策；经信、物价、食品药品监管、保监等部门根据各自职能，配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。

第七章 附 则

第三十条 依据国家、省相关规定和本办法相关条款，人力资源和社会保障部门会同相关部门，就城乡居民医保经办业务规程、定点医药机构医保服务协议和医保费用结算办法等内容，制定具体配套办法。

第三十一条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第三十二条 本办法从2017年9月1日起施行，有效期5年。原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗实施办法和相关规定同时废止。