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关于印发巢湖市城乡居民基本医疗保险实施办法（2017年度）的通知

巢政办〔2017〕17号

各乡、镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门、各直属机构：

经市政府同意，现将《巢湖市城乡居民基本医疗保险实施办法（2017年度）》印发给你们，请认真贯彻执行。

2017年3月24日

巢湖市城乡居民基本医疗保险实施办法（2017年度）

第一章  总  则

第一条  为建立和完善医疗保障制度，提高城乡居民健康水平，缓解因病致贫、因病返贫等问题，促进城乡经济发展，根据国家卫生计生委《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发[2016]16号）、省卫计委《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（卫基层秘[2016]383号）、省卫计委、财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）〉的通知》（皖卫基层[2015]25号）等文件精神，结合我市实际情况，特制定本办法。

第二条  本办法所指城乡居民基本医疗保险制度，是由政府组织、引导、支持，居民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的居民基本医疗保险互助共济制度。

第三条  实施城乡居民基本医疗保险制度应遵循以下原则：

（一）坚持政府组织引导，居民以户为单位自愿参加；

（二）坚持以收定支、收支平衡，保障适度、略有结余；

（三）实行门诊统筹和大病补偿相结合，坚持以大病为主、兼顾门诊、慢性病治疗的原则；

（四）坚持科学管理、民主监督，实行公开、公正、公平。

第四条  凡具有我市户籍的城乡居民且未参加城镇职工医疗保险的，以户为单位，均可参加城乡居民基本医疗保险。

长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍）居民，可以参加城乡居民基本医疗保险。

鼓励参加职工医疗保险的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

第二章  组织机构及职责

第五条  市政府成立城乡居民基本医疗保险管理委员会（以下简称市合管会），其主要职责：

（一）贯彻落实中央及地方政府有关城乡居民基本医疗保险方针政策，负责全市城乡居民基本医疗保险工作；（二）指导、督促政府有关部门和乡镇、街道履行各自职责；

（三）负责落实配套资金，保障基本医疗保险基金安全。

第六条  市政府成立城乡居民基本医疗保险监督委员会（以下简称市合监会），具体负责监督检查全市基本医疗保险基金的使用和管理情况，督查和处理基本医疗保险工作中的违纪违规行为。

第七条  市政府设立城乡居民基本医疗保险管理中心（以下简称市居民医保中心），是全市城乡居民基本医疗保险的经办机构，隶属市卫计委。其主要职责：

（一）负责全市城乡居民基本医疗保险日常工作，审核、结算各项补偿支出费用；

（二）具体承办对定点医疗机构进行资格审核，并对其进行指导和监督；

（三）对乡镇、街道城乡居民基本医疗保险管理机构进行业务指导和监督；

（四）编制城乡居民基本医疗保险基金年度预决算，做好相关统计及信息管理工作；

（五）定期向市合管会、合监会汇报基金收支情况，并向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支、使用情况。

第八条  各乡镇、街道成立城乡居民基本医疗保险管理站（以下简称乡镇合管站），办公地点设在乡镇、街道财政所，是乡镇、街道实施城乡居民基本医疗保险的经办机构，由分管乡镇长、街道办事处副主任任主任，办公人员从乡镇、街道卫生、财政、农经部门选调。其主要职责：

（一）在乡镇、街道领导下，负责农民参合金的收取和缴交工作；负责宣传城乡居民基本医疗保险相关政策，指导、帮助参合居民办理医药费用报销手续；

（二）受市居民医保中心委托，与参合家庭签订参合协议书；

（三）对本辖区定点医疗机构实施监督；

（四）负责管理辖区内档案资料，对参合居民分村、组、户造册建档；

（五）负责统计和信息管理工作，负责收集、报送参合患者慢性病审报工作，负责基金使用情况的分村公示等日常工作；抽查、回访参合病人相关情况，负责收集和反馈参合居民对实施城乡居民基本医疗保险制度的意见和建议。

第三章  参加城乡居民基本医疗保险的权利和义务

第九条  参加城乡居民基本医疗保险的居民享有下列权利：

（一）在市内选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利；

（二）获得医药费用补助的权利，享有对城乡居民基本医疗保险管理的建议权、监督权；

（三）获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务的权利；

（四）其他规定应享受的权利。

第十条  参加城乡居民基本医疗保险的居民应当履行下列义务：

（一）以户全员为单位，及时、足额缴纳参加城乡居民基本医疗保险的资金；

（二）服从城乡居民基本医疗保险管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度；

（三）持居民二代身份证就诊和申请补助，身份证不得转借；

（四）其他规定应履行的义务。

第四章  基金筹集及管理

第十一条  积极探索符合我市实际情况、城乡居民易于接受、简便易行的个人缴费方式。各乡镇、街道可以采取居民定时定点交纳、委托乡镇财政所等机构代收、经村（居）民代表大会同意由村（居）民委员会代收或经居民同意后由金融机构通过居民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。鼓励探索稳定增长的筹资新机制。

第十二条  城乡居民以户为单位，每人每年缴纳参合金150元。居民按时足额缴纳参合金后，由乡镇合管站与之签订参合协议书，并开具由财政部门监制的收款凭证。参合金最迟应在上一年度12月中旬前交清。逾期不交者视为放弃，缴纳后中途不退。

各乡镇合管站应按时、足额将居民缴纳的参合金缴存市城乡居民基本医疗保险基金专户。

第十三条  农村五保户、重点优扶对象、低保人员（城市低保人员中“三无人员”中的男60周岁女55周岁以上人员）、持有《残疾证》的且未参加城镇职工基本医疗保险的残疾人、建档立卡贫困人口等免交对象的参合金由市财政、民政、扶贫部门从医疗救助资金中解决。

符合城乡医疗救助政策的计划生育特殊困难家庭成员，参加城乡居民基本医疗保险，由市政府代缴全部应由个人承担的参合资金，市卫计委负责登记造册。

第十四条  城乡居民基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。市财政在国有商业银行设立基金专户，所有城乡居民基本医疗保险基金全部进入专户存储；市居民医保中心在同一国有商业银行设立支出账户，用于接受专户拨款及支付居民医疗补助资金。所有账户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用基金。

第十五条  设立门诊统筹基金和住院统筹基金，其中门诊统筹基金占基金总额的20%，住院统筹基金占基金总额的80%。

门诊统筹基金在全市范围内统筹使用，用于参合居民门诊、慢性病门诊医药费用补偿；住院统筹基金用于参合居民大病住院、住院分娩、特殊病种大额门诊医药费用补偿。

第五章  医药费用补偿标准

第十六条  参合居民的普通门诊及慢性病门诊按照《巢湖市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施意见（修订）》执行。

第十七条  符合有关规定的住院医药费用，按比例给予补偿，具体比例见附件。同一参合居民当年度内住院二次以上的，只按最高级别扣除一次起付线；患同一种疾病在不同级别的医疗机构连续就诊住院的，只计算最高级别医疗机构的一次起付线。起付线以下费用由个人自付。本办法第十三条中参合人员实行零起付线。参合居民每人每年各类补偿年度累计不得超过250000元。

在市外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行分段保底补偿，最低补偿比例为50%（实际补偿比），即在按补偿方案测算后，如果居民实际补偿所得金额与医药总费用（扣除相对应医疗机构的起付线）的之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。

费用段

5万元以下部分

5-10万元

10万元以上部分

保底补偿比例

50%

55%

60%

参合的慢性病患者，在医疗机构就诊时发生的门诊慢性病医药费用，不设起付线，按50%给予补偿，最高限额不超过3000元，每增加一个病种，最高限额增加1000元，但上限封顶为6000元，每季度结报一次；系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、重症肌无力、慢性肾炎、慢性活动性肝炎、慢性肾功能不全非透析期治疗等最高限额不超过6000元。慢性病患者的门诊和住院医药费用分别计算，门诊补偿和住院补偿累计不得超过250000元。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗或尿毒症期药物治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医疗机构住院补偿标准执行，每季度结报一次。

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。住院分娩合并症、并发症医药费用在10000元以上的按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

参合居民在门诊检查后随即住院治疗，与当次住院密切相关的3天内的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用一并计入当次住院医药费用给予补偿。

参合居民在二级及二级以上医疗机构就诊的门诊医药费用年度内累计金额超过1000元的(累计金额在1000元以下的不予补偿,发票应为电脑打印的票据），按累计金额25%的比例给予补偿。

当年出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父母亲仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。

参合居民外出务工或探亲期间等，可在务工或探亲地就近选择医疗机构就医，视为市外就诊，所发生的住院医药费用按省外医疗机构补偿标准给予补偿。

在省外预警医院住院，起付线不低于4000元，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，参合居民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。省外预警医院首次门诊费用，按相关门诊政策补偿，再次就诊发生的门诊费用，不予补偿。对治疗不孕不育住院患者的医药费用参照预警医院补偿标准执行。

对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、年龄小于7周岁（含7周岁）的儿童和年龄大于70周岁（含70周岁）的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

对有责任的各种意外伤害，城乡居民基本医疗保险基金不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上人民政府相关部门出具的情节证据。对无法判定有无责任的意外伤害，由乡镇（街道）、村（居）委出具意外伤害证明，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，可按不超过40%的比例给予补偿，封顶线不高于20000元，不实行保底补偿。兑现补偿时，应将患者的相关信息公示一个月方可办理补偿手续。

参合居民医药费用补偿范围限定为基本用药目录和基本医疗服务项目。基本用药目录按照《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（以下简称《基本药品目录》）执行，基本医疗服务项目包括检查费、化验费、治疗费、手术费、住院费等。不属于补偿范围的医疗服务项目有：

（一）国家基本药物目录和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2010年版）》以外的药品费用；

（二）工伤、车祸等原因造成的意外伤害所发生的医药费用；

（三）结扎、引产的医药费用；

（四）非功能性的手术矫正镶牙、配镜、假肢、美容以及包用或住超标准病房的费用；

（五）酒精中毒、打架斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用；

（六）医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用；

（七）性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用；

（八）其他规定不予补偿的项目。

非公医疗机构药物、医疗服务价格以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出标准时，以基础标准作为基本医疗保险支付参考价。

第六章  就诊和补偿、结算手续

第十八条  参合居民就医时，凭居民二代身份证或户口簿在市内定点医疗机构自由就诊，并在该定点医疗机构办理补偿手续。

第十九条  参合居民外出务工或探亲时发生的住院、慢性病以及住院分娩医药费用，凭医疗机构发票、医药费用清单或住院费用清单、身份证或户口簿、出院小结，由本人或亲属直接到市居民医保中心办理补偿手续，也可在所在乡镇、街道的定点医疗机构办理补偿手续，定点医疗机构应及时给予支付补偿金。

第二十条  患有本办法中指定的慢性病参合者，由本人或家属提出申请，凭二级（含二级）以上医疗机构诊断证明材料（饮食控制无效糖尿病、高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全除外），经市城乡居民基本医疗保险慢性病专家委员会鉴定，报市居民医保中心审批。慢性病病种每年由市居民医保中心审核两次。

本办法所称慢性病暂定为：饮食控制无效糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、肺结核、胃溃疡、慢性支气管炎、强制性脊柱炎、先天性高胆红素血症。

巢湖市城乡居民基本医疗保险慢性病就诊将实行定点就诊管理，对不实行即时结报的定点医疗机构将取消慢性病定点资格，慢性病患者的医药费用由该医疗机构按本办法慢性病补偿标准给予补偿。

第二十一条  已购买商业医疗保险的参合患者，可以凭住院医药费用发票和医药费用清单等复印件（需加盖承办机构业务专用章）及保险公司结报单据、保险凭证等材料，到市居民医保中心按规定办理补偿。补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合居民同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

第七章  医疗机构管理

第二十二条  根据省新型农村合作医疗管理办公室的有关要求，市合管会在全市符合条件的医疗机构中择优选择定点医疗服务机构，按照有关规定予以批准后，及时向社会公布，并实行动态管理。市居民医保中心应与定点医疗机构签订医疗服务协议。市居民医保中心应根据协议和市卫计委制定的《定点医疗机构医疗服务管理制度》，严格考核兑现。

实行一体化管理的村级医疗机构经申请获批准后，可作为服务区域内居民门诊定点医疗机构。

第二十三条  各定点医疗卫生机构要加强人员管理和培训，加快硬件和软件建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需求，以优质的服务引导病人合理就医。

第二十四条  各定点医疗机构的医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参合农民提供良好的医疗服务。要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得随意放宽入院标准，严格执行《基本药品目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》，必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人(或家属)同意并签字，同时注明“自费”字样。

各级定点医疗机构和协议医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用超过5000元，一律按单价5000元计算，并按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情况对超过比例的目录外药费从拨付参合居民医药费用补偿款中扣除。

医药费用补偿在市内实行定点医疗机构直接垫付方式，积极开展与市外的协议医疗机构进行直接垫付结算。市居民医保中心应组织相关人员对各级定点医疗机构和市外协议医疗机构发生的高额医药费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。

市内任何城乡居民基本医疗保险定点（协议）医疗机构均不得以“城乡居民基本医疗保险定点（协议）医疗机构”的名义出现在各类媒体的医疗广告上，诱导参合居民就诊、就医。一经发现，将立即取消其定点（协议）医疗机构资格。

第八章  监督管理

第二十五条  加强对定点医疗机构的监督管理，逐步建立基本医疗保险评价制度。市居民医保中心每年应对全市基本医疗保险运行情况进行总体评价，并报市合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。对参合居民、定点医疗机构及其工作人员的违纪违规行为严肃查处。

第二十六条  市居民医保中心、乡镇合管站对住院补偿参合居民实行回访制度。市居民医保中心要随机回访（含电话回访、电话记录），乡镇合管站的回访率不低于15%。

第二十七条  市、乡镇合管机构要设立群众举报电话，公布举报电话号码，明确责任人，接受群众监督，并及时查处相关违纪违规案件。

第二十八条  建立健全市、乡镇（街道）、村三级公示制度，市级公示栏设在市居民医保中心，乡镇公示栏设在乡镇、街道和乡镇定点医疗机构。公示栏须附举报电话，市、乡镇合管机构要向农民提供咨询服务，及时处理群众举报和投诉。

第九章  考核奖惩

第二十九条  市政府每年年终对城乡居民基本医疗保险工作进行考核，对基本医疗保险工作做出突出贡献的单位和个人给予表彰。

第三十条  参加基本医疗保险的居民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医药费用外，视其情节轻重，给予批评教育，或按规定给予暂停基本医疗保险业务处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人身份证件转借他人就诊的；

（二）串通医务人员弄虚作假，骗取基本医疗保险补偿基金的；

（三）因本人原因，不遵守基本医疗保险办事程序，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；

（四）利用基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法活动的；

（五）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告的；

（六）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第三十一条  定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予通报批评、限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格；对有关医务人员取消其基本医疗保险处方权，并视情节轻重由有关部门（单位）给予相应的党纪政纪处分；构成犯罪的，移交司法部门依法处理。

（一）对基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险规定的基本药物目录的；

（三）不严格执行诊疗规范，随意转诊，随意放宽入院标准，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

（四）医务人员不验证、登记而诊治，不按规定开具慢性病疾病诊断证明书，或故意为冒名就医者提供方便的；（五）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健品以及日常生活用品串换成基本药品的；

（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的治疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医药费用的；

（八）伪造基本医疗保险补偿资料，套取基金的；

（九）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第三十二条  基本医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一者，除追回违规基本医疗保险基金支付款外，给予通报批评、行政处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理。

（一）审核错误造成基金损失的；

（二）审核医药费用补偿徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成基本医疗保险基金损失的；

（三）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；

（四）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第十章  附  则

第三十三条  本办法由市卫计委、财政局共同解释。

第三十四条  本办法自2017年1月1日起施行。以前与此有关的办法同时废止。执行期间，上级主管部门有调整内容的，按上级部门文件规定执行。