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为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）等文件精神，做好武汉市整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我市实际，制订本方案。

一、目标任务

整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标，推动我市全民医保体系持续健康发展。

二、基本原则

（一）统筹规划、协调发展。将城乡居民医保制度整合纳入我市全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

（二）立足基本、保障公平。准确定位，科学设计，立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力实际，充分考虑并逐步缩小城乡差距，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

（三）科学合理、有序推进。全面分析，科学研判，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保城乡居民医保和大病保险待遇不受影响，确保城乡居民医保基金安全和制度运行平稳。

（四）创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

三、整合内容

（一）统一管理体制。将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门。机构整合完成后至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合实行统一管理，分别运行，独立核算。制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。

（二）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。做好全民参保登记工作，不断完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（三）统一筹资政策。统一全市城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或者其他社会经济组织给予扶持或者资助。统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定全市城乡统一的筹资标准。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制，建立健全个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（四）统一保障待遇。统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例之间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接工作。探索建立缴费与待遇动态调整机制。

（五）统一医保目录。按照国家和省有关规定，全省医保目录由省人力资源和社会保障厅统一管理。我市城乡居民医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准严格按照省统一规定执行。

（六）统一定点管理。将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。原则上由城乡居民医保经办机构负责医保定点机构的准入、退出和监管。

（七）统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。加强基金内部审计和信息公开，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

四、经办管理

（一）提高统筹层次。按照统一待遇政策、统一服务管理标准、统一经办流程和统一信息系统的要求，不断提高城乡居民医保统筹层次。完善城乡居民医保基金的分级管理办法，明确市人民政府、各新城区人民政府城乡居民医保基金管理责任，充分调动各新城区人民政府及城乡居民医保经办机构基金管理的积极性和主动性。

（二）完善信息系统。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖全市区、街道（乡镇）、村（社区）的管理服务网络，为城乡居民提供便捷服务。推动城乡居民医保信息系统与医保定点机构信息系统、医疗救助信息系统之间的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统之间必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。从2017年起，统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。

（三）完善支付方式。推进总额预付、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，提高医保经办服务能力，提升城乡居民医保基金管理水平。建立健全城乡居民医保经办机构与医疗机构之间的谈判协商和风险分担机制，制定合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

（四）加强医疗服务监管。明确监管责任，创新监管机制，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保医疗服务监管办法。充分运用协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保医疗服务行为的监督检查，对违法行为及时依法处理；对涉嫌刑事犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（五）创新医保管理。创新医保经办管理机制，改进服务方式和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。完善城乡居民医保经办机构内外部监督制约机制，加强业务培训和绩效考核。推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民医保的经办服务，激发经办活力。

五、组织实施

（一）加强组织领导。成立市整合城乡居民医保制度工作领导小组（具体组成人员名单附后），负责研究解决整合城乡居民医保制度工作中的重点难点问题，统筹协调推进整合工作。各新城区人民政府要按照全市统一部署，做好本区整合城乡居民医保制度的组织实施工作。

（二）明确工作进度。2016年9月底之前，完成城镇居民医保基金和新农合基金审计；2016年10月底之前，完成新农合系统的机构、编制、人员，以及有关财产和办公经费等划转工作；2016年年底之前，研究制定我市城乡居民医保相关政策；2018年，全市实施统一的城乡居民医保制度。

（三）强化责任分工。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施，制定完善城乡居民医保政策，会同卫生计生等相关部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接，建立城乡居民医保信息系统，做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作；卫生计生部门负责做好新农合的机构、编制、人员、经费等移交工作，确保移交平稳有序，配合人力资源社会保障部门做好新政策、城乡居民医保信息系统与医疗机构的对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；财政部门负责完善城乡居民医保基金财务会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门做好基金监管工作；机构编制部门负责相关职责整合及机构编制调整工作，根据整合后的城乡居民医保管理和经办工作需要，合理设置机构、配置编制；审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作；地税部门负责做好整合后的城乡居民基本医疗保险费的征收工作；市各相关部门根据各自职能配合做好整合城乡居民医保制度以及整合后制度实施等相关工作。