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根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神,为推进我区医药卫生体制改革，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，推动医疗保险事业可持续发展，结合自治区实际，现制定本方案。

一、目标任务

为实现城乡居民基本医疗保险制度的覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，将卫生计生部门承担的新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）管理职能合并，建立自治区城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，统一由人力资源社会保障部门承担。

二、基本原则

（一）统筹规划、协调发展。

将城乡居民医保制度整合工作纳入全民医保体系发展和深化医药卫生体制改革全局，统筹安排，合理规划，突出医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性和协同性。

（二）立足基本、保障公平。

坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足自治区经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距和地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

（三）因地制宜、有序整合。

按照整合机构、理顺体制、完善政策、优化管理服务的流程在全区范围内整体推进。机构整合后，城镇居民医保和新农合统一管理，统一运行，统一核算，原则上实行盟市级统筹。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡；确保群众基本医保和大病保险待遇不受影响；确保群众有更多的获得感；确保基金安全和制度运行平稳。

（四）创新机制、提升效能。

坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保基金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与医保经办服务。

三、整合内容

按照“六统一”要求，结合我区实际，将卫生计生部门有关新农合的机构、职能、编制、人员、资产和经费整体划入人力资源社会保障部门，实行统一管理，完善政策体系，建立更加公平、可持续发展的城乡居民医保制度。

（一）统一覆盖范围。

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。全面推进全民参保登记计划，逐步将原有以户为单位的参保方式改为以人为单位的参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

（二）统一筹资政策。

统一全区城乡居民医保筹资政策和财政补助标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主，集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助的筹资方式，其中财政补助标准按国家、自治区和属地有关规定执行。个人参保费用按属地缴费规定全额缴纳，由地税部门负责征缴，原则上参照城乡居民现有缴费水平采取“一制两档”，鼓励有条件的地区实行“一制一档”。

（三）统一保障待遇。

遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则，科学设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等待遇政策。政策范围内住院医疗费用报销比例保持在75%左右。积极做好整合前后政策过渡和衔接。

（四）统一医保目录。

按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一实行城镇基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”）。医保目录由自治区人力资源社会保障厅依据国家规定统一管理，并探索建立动态调整机制。

（五）统一定点管理。

按照先纳入、后规范的原则，将依法设立的城镇居民医保和新农合定点医药机构全部纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点医药机构管理办法，引入多方评估，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和“宽进严出”机制。定点医药机构的监管由统筹地区城乡居民医保经办机构负责。

（六）统一基金管理。

将城镇居民医保基金和新农合基金统一管理，统称为城乡居民医保基金。整合前完成对城镇居民医保和新农合基金的审计和整改工作，基金缺口由当地政府负责解决。城乡居民医保基金管理执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，独立核算，实行“收支两条线”，任何单位和个人不得挤占挪用。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。

四、经办服务

（一）提高统筹层次。

原则上实行盟市级统筹，各统筹地区城乡居民医保制度要统一政策、统一待遇标准、统一经办服务流程、统一信息网络管理，有条件的地区实行基金统收统支。加强医保关系转移接续工作，进城农牧民可自愿参加居住地高档次城乡居民医保。推行异地就医直接结算服务。加强基金分级管理，明确盟市与旗县（市、区）基金管理责任，充分调动旗县（市、区）基金管理的积极性和主动性。

（二）完善信息系统。

按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，统一城乡居民医保信息管理系统，加强参保人员基本信息核实比对，统一制作发放社会保障卡，建立覆盖盟市、旗县（市、区）、苏木乡镇（街道办事处）、嘎查村（社区）的管理服务网络，将金保工程服务网络延伸至苏木乡镇（街道办事处）卫生院和嘎查村（社区）卫生室，为群众提供便捷服务。推动城乡居民医保信息系统与定点医药机构信息系统、商业保险机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。严格按照相关服务协议和标准为定点医药机构提供服务。强化信息安全和患者信息隐私保护。从2017年起，统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。

（三）改革支付方式。

全面实行医保付费总额控制管理，系统推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。提高经办服务能力和基金管理水平，防止控费简单化，避免形成总额包干。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制。推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

（四）加强医疗服务监管。

依托城乡居民医保统一管理的优势，进一步提升对医疗服务的监管水平。卫生计生部门切实履行行政管理责任，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。人力资源社会保障部门会同卫生计生部门建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法，全面推进医保智能审核和实时监控，严格履行医保服务协议。对违反医保服务协议的行为，要根据相关规定及时依法处理处罚。

（五）创新医保管理服务。

探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医保社会治理体系，完善医保重大事项决策机制，建立健全医保运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制，创新经办管理体制机制，推进医保事业发展的科学化和现代化。

五、组织实施

（一）组织领导。

自治区人民政府成立由分管领导任组长，人力资源社会保障、卫生计生、医改办、编办、发展改革、教育、公安、民政、财政、地税、食品药品监管、统计、残联、保监等相关部门参加的自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组（以下简称领导小组），研究解决城乡居民医保制度整合的重大问题。领导小组办公室设在自治区人力资源社会保障厅。各盟市也应成立相应的领导机构。

（二）时间安排。

2017年1月1日起，力争启动实施统一的城乡居民医保制度。