土地流转专业平台

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）精神，稳妥有序推进城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）两项制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，结合哈尔滨市实际，制定本方案。

一、总体要求

按照省政府统一部署，理顺和创新管理体制，整合建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民医保制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加高效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。

二、基本原则

（一）统筹规划，协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，强化制度的系统性、整体性和协同性。

（二）立足基本，保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，保障城乡居民平等享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

（三）上下联动，协同推进。市、区县（市）同步开展整合工作，注重密切配合、相互协作，确保按时完成整合任务。

（四）健全机制，提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善城乡居民医疗服务监控系统，加强监督管理服务能力建设，提升医保基金使用效率和经办管理服务效能，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，实现精准化、规范化、标准化管理。

三、工作任务

（一）理顺管理体制

本着精简、统一、效能的原则，根据职能任务调整，健全完善组织体系。整合各级城镇居民医保和新农合行政管理职能，统一由各级人力资源和社会保障部门承担。

（二）整合经办机构

各统筹地区分别组建统一的医疗保险经办机构，由各级人力资源和社会保障部门管理。城乡居民医保制度运行之前的过渡期内，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。

（三）整合政策体系

整合城镇居民医保和新农合各项政策制度，统一建立城乡居民基本医疗保险政策体系。

1.统一覆盖范围。实现城乡居民医保制度覆盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的按照当地规定参加城乡居民医保。全面推进全民参保计划，促进应保尽保，避免重复参保。

2.统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。自2017年度起，城乡居民基本医疗保险地方财政负担部分由省和市县（市）按6:4比例分担。对市负担的40%部分，确定统一的市区分担比例。按照基金收支平衡原则，合理确定城乡统一的筹资标准。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。完善筹资动态调整机制,合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。贫困人口个人缴费部分由医疗救助资金按规定给予补贴。城乡居民医保实行年缴费制度，原则上每年10月至12月为下一年度的参保缴费期。

3.统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，统一保障范围和支付标准。

城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,完善门诊统筹，提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，妥善做好与整合前特殊保障政策的过渡与衔接。

4.统一医保目录。执行统一的城乡居民基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录，明确药品和医疗服务支付范围。

5.统一定点管理。按照“先纳入，后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医药机构医保协议管理办法，强化服务协议管理，完善定点机构准入、退出和监管制度。

6.统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。各级政府要对本统筹地区城镇居民医保基金和新农合基金账目进行清查审计，存在欠费的要按规定补缴。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

（四）提升服务效能

1.提高统筹层次。按照省关于实行城乡居民基本医疗保险制度市级统筹的要求，稳步推进市级统筹工作，统一政策和制度规定。根据区县（市）经济发展和医疗服务水平，加强基金分级管理。做好异地就医结算服务。

2.创新经办管理。按照全省统一的经办管理服务规程，改进服务手段和办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。加强市、区县（市）、乡镇（街道）、村（社区）社会保障服务平台建设，提高服务能力。推进“互联网++经办”建设。创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务，激发经办活力。

3.完善信息系统。依托全省统一推行的城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖市、区县（市）、乡镇（街道）、村（社区）的管理服务网络。使用国家统一发行的社会保障卡，实现就医直接结算。公布统一的数据公用共享接口，实现政府多部门数据共享，促进医疗保险大数据分析应用。加强信息安全和参保人员信息隐私保护工作。

4.完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

5.加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，强化医疗保险对医疗服务的监控作用。各级医疗保险经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，切实加强对医疗服务行为的监督检查。将医保监管延伸到医务人员，完善医保医师管理制度。卫生计生行政部门要结合医药卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平。

各级政府要成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。建立医保专家库，成立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。加强社会监督，设立医保服务监督举报电话，对欺诈骗保、违背服务协议等行为，一经查实，要依法依规及时处理。

四、组织保障

（一）组织领导。成立市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，组长由市委常委、常务副市长康翰卿担任，副组长由市政府副秘书长王璞、市人社局局长刘志军和市卫生计生委主任秦德亮担任，成员由市人社局、市卫生计生委、市编办、市财政局、市审计局、市政府法制办、市发改委、市教育局、市民政局、市残联、市公安局、市金融办及各区县（市）政府分管负责人组成。领导小组办公室设在市人社局，主任由刘志军兼任，工作人员从相关单位抽调组成。各区县（市）政府也要成立相应的组织机构，推进落实工作任务。

（二）工作分工。各区县（市）政府负责组织推进城乡居民医保参保筹资工作，督促指导辖区内机构、编制、人员、基金、资产的整合，协调做好工作经费保障等工作。人社部门负责牵头组织实施城乡居民医疗保险制度整合，以及政策制定、督促指导和宣传培训工作。卫生计生部门负责做好新农合职能、经办机构、人员、资产、档案、基金等移交工作，协助人社部门做好过渡期内新农合管理工作，配合做好审计及信息系统与医疗机构对接工作，督促指导医疗机构做好医疗服务。机构编制部门负责城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转工作。财政部门负责新农合基金完整性移交的监交工作，并将新农合基金和城镇居民医保基金纳入整合后的城乡居民基本医疗保险财政专户统一管理，按政策规定落实财政补助资金；将经办机构工作经费、人员经费列入年度同级财政预算；将系统运行相关费用纳入年度预算，形成以财政投入为主的经费保障机制。审计部门负责对城镇居民医保和新农合基金、账目、资产等移交前后的管理情况进行审计。法制部门负责制度整合中的政策指导与备案工作。发改部门负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划，同时做好定点医药机构收费价格、收费项目的监督工作。教育部门负责对在校学生儿童家长进行政策宣传引导。民政部门负责城乡低保等困难群体身份认定和参保缴费资助工作。残联负责残疾人员身份认定工作。公安部门负责提供参保人员基础信息数据。金融部门负责商业保险机构的协调工作。

五、实施步骤

（一）制定方案（2016年12月底前）。各区县（市）政府、各有关部门按照本方案要求，制定本辖区、本部门整合城乡居民医保制度工作方案及推进计划，报市领导小组办公室备案。（牵头单位：市人社局，责任单位：市卫生计生委、市编办、市财政局、市审计局、市政府法制办、市教育局、市民政局、市残联、市公安局、市金融办、市发改委、各区县市政府）

（二）确认及交接（2016年12月底前）。完成对新农合机构编制、人员、基金、档案、资产、信息数据的确认。厘清工作责任，签订交接协议，完成交接手续。（牵头单位：市人社局，责任单位：市编办、市卫生计生委、市财政局、市审计局、各区县市政府）

（三）制定政策（2017年3月底前）。完成“六统一”政策制度整合工作，制定出台统一规范的城乡居民医保政策及相应配套文件。（牵头单位：市人社局，责任单位：市卫生计生委、市财政局、市政府法制办、市教育局、市民政局、市残联、市金融办、各区县市政府）

（四）职能人员划转（2017年5月底前）。将各级新农合行政管理职能和业务经办职能划转到人社部门，并结合合并后的实际工作需要，按照“编随事走、人随编走”的原则，完成人员编制划转。（牵头单位：市编办，责任单位：市人社局、市卫生计生委、市财政局、各区县市政府）

（五）信息系统准备（2017年6月底前）。配合做好全省统一的信息系统开发过程中的数据比对、程序测试、硬件配备等有关工作，做好新系统试运行前的各项准备工作。（牵头单位：市人社局，责任单位：市卫生计生委、市公安局、市民政局、市残联、市财政局、各区县市政府）

（六）制定经办流程（2017年6月底前）。按照全省统一的经办管理服务规程，制定与城乡居民医保政策相适应的业务经办流程。（牵头单位：市人社局，责任单位：市卫生计生委、各区县市政府）

（七）开展人员培训（2017年7月1日—12月31日）。组织对城乡居民医疗保险经办工作人员进行政策及经办业务培训。（牵头单位：市人社局，责任单位：市卫生计生委、各区县市政府）

（八）系统试运行（2017年7月1日—12月31日）。按省的统一要求，启动城乡居民医保信息系统试运行工作。（牵头单位：市人社局，责任单位：市卫生计生委、各区县市政府）

（九）系统正式运行（2018年1月1日起）。执行统一的城乡居民医保政策，城乡居民医保信息系统正式运行。（牵头单位：市人社局，责任单位：各区县市政府）

（十）归并财政专户（2018年1月1日起）。将城镇居民医保基金财政专户与新农合基金财政专户归并为城乡居民医保基金财政专户。（牵头单位：市财政局，责任单位：市人社局、市卫生计生委、各区县市政府）

六、有关要求

（一）抓好推进落实。各区县（市）政府、各有关部门要充分认识此项工作的重要意义，精心组织，有序推进，确保按省政府确定的时间节点完成整合工作。要保持整合期间原有政策制度、管理模式及参保缴费方式不变，确保政策稳定、管理队伍稳定、社会反响稳定，保证人员参保缴费、就医结算不受影响，平稳实现制度转轨与政策过渡。对可能出现的问题要制定应急预案，并积极应对处置。

（二）严肃工作纪律。整合期间，要严明工作纪律、财经纪律和组织人事纪律，任何单位和个人不得以任何理由阻碍、拖延整合工作。在整合工作完成前，各级城镇居民医保和新农合经办机构人员编制暂时冻结，除正常基金支付和办公支出外，不得借移交之机私分、瞒报和转移财产，不得突击支付基金和突击花钱，不得另行出台与本方案不一致的相关政策。

（三）加强宣传引导。要充分利用各种媒介媒体，加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读有关政策，妥善回应社会关切，合理引导社会预期。要充分挖掘工作中的好经验、好做法，发挥典型示范引导作用，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

相关新闻：

统一保障待遇：参保人员住院和门诊都可基金支付

按照保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，统一保障范围和支付标准。

城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,完善门诊统筹，提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，妥善做好与整合前特殊保障政策的过渡与衔接。

统一医保目录：药品、诊疗项目、医疗服务设施目录统一

执行统一的城乡居民基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录，明确药品和医疗服务支付范围。