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2016年全省新农合工作的总体要求是：深入贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，紧紧围绕全省医改的总体部署和要求，坚持医保、医疗、医药联动，以完善基本政策入手，积极推进城乡居民医保制度整合；以提升保障水平为目标，认真落实大病保险和精准扶贫政策；以提升基金使用效益为着力点，扎实推进支付方式改革，严格基金监管，促进新农合制度健康持续发展。

一、工作目标

（一）巩固覆盖面

全省平均参合率稳定在99%以上，个人缴费水平提高到120元，财政补助标准按要求提高。

（二）提升保障水平

门诊统筹补偿比例不低于50%，住院政策范围内费用平均补偿比例不低于75%，县内住院费用平均实际补偿比例不低于67%，22种重大疾病实际补偿比不低于70%，大病保险政策报销比例不低于55%。

（三）控制医疗费用

人均住院医疗费用增长控制在8%以内，次均住院医疗费用增长不超过5.5%，住院政策范围外费用比例平均控制在15%以内。

（四）提高基金使用效率

平均住院率控制在13%以内，提高县内医疗机构就诊率，住院县外转诊率控制在10%以内，当年新农合基金使用率稳定在90%左右，新农合大病保险当年赔付进度不低于90%。

二、主要工作任务

（一）推进城乡居民医保制度整合

1、制订城乡医保整合方案。按照省委、省政府决策部署，联合相关部门，研究制订整合城乡居民医保制度的时间表、路线图，建立健全工作推进和考核评价机制，督促指导各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案，确保整合工作平稳推进。

2、统筹城乡居民医保政策。按照“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六统一的要求，统筹城乡居民医保基本制度，妥善处理好整合前的特殊保障政策，均衡城乡保障待遇，稳定住院保障水平。

（二）优化新农合保障政策

3、提高门诊保障水平。加强门诊与住院补偿方案的衔接，扩大门诊手术和日间病房医疗费用报销试点，适度提高普通门诊和门诊特殊慢性病的补偿比例或补偿限额，提高门诊医疗费用保障水平，控制门诊转住院行为。

4、完善大病保险制度。坚持大病保险市级统筹，根据大病保险收支情况，适当调整大病保险筹资额度，统一大病保险起付线和报销范围，提高医疗费用分段报销比例，完善大病保险商业保险机构经办管理机制，激发经办活力。

5、落实医保扶贫政策。贯彻落实《湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》，确保农村贫困人口全部参合，提高农村贫困人口门诊重症和住院医疗费用报销比例，加强基本医保、大病保险和医疗救助等衔接，切实减轻农村贫困人口医疗费用负担。

（三）深化支付方式改革

6、规范总额预付管理。落实《新农合基金总额预付经办管理办法（试行）》，探索建立总额预付谈判协商机制，规范总额预付实施程序，完善基金指标分配、调整、结算、清算实施办法，健全综合管理机制，增强总额预付管理的透明度，充分发挥总额预付的宏观调控作用。

7、扩大病种付费覆盖面。完善按病种（分组）付费管理办法，加强数据收集、病种筛选、费用测算等基础性工作和信息系统建设，健全考核监督与激励机制，增加按病种付费的病种数量，进一步扩大按病种付费的病例和医疗费用覆盖面。

8、开展健康保障试点。以高血压、糖尿病为切入点，结合基层医疗卫生机构医务人员签约服务，开展慢性病分级诊疗和健康保障试点，完善“两病”补偿政策，规范转诊管理，加强绩效考核，提高新农合健康保障水平和基金使用效益。

（四）严格新农合基金监管

9、认真开展审计问题整改。制定整改工作方案，建立整改工作台账，落实审计整改责任，全面完成整改任务，全额追回违规资金，严格进行责任追究。组织各地举一反三，开展自查自纠，进一步完善相关制度，建立整改长效机制。

10、严格执行基金管理制度。科学编制基金预算，合理拟定基金支出计划，加强计划执行管理。坚持基金封闭运行，严格基金支出审批管理，取消经办机构现金报销业务，大力推行门诊费用报销直达患者个人银行账户（居民健康卡）的模式，堵塞基金运行漏洞。

11、加大违规行为查处力度。依托信息系统，开展数据监测分析，及时发现异常情况；增强稽核力量，加大现场检查力度和频度；落实新农合补偿公示制度，畅通投诉举报渠道；建立责任追究机制，强化监管人员责任；严格据实扣减违规费用，严处违规单位和个人，确保基金安全。

（五）强化定点医疗机构管理

12、完善协议管理制度。进一步完善新农合定点机构管理办法，强化服务协议管理，健全考核评价机制和动态准入退出机制。将服务内容、数量、质量、费用和保障水平等核心指标纳入协议管理，将考评结果作为基金结算、信用评级、终止协议的重要依据，促进定点机构加强内部管理，提升服务水平。

13、加强定点机构日常监管。严格定点机构执业范围、服务项目、收费标准等核查对应管理，据实核减定点机构超范围服务、超标准收费、过度医疗等费用，并督促其整改。加大明察暗访工作力度，制订定点机构巡查计划，明确巡查内容和形式，切实加强定点机构日常监管。

14、控制费用不合理增长。以药品、耗材和政策范围外费用控制为重点，综合考虑历史情况、医疗服务需求、诊疗特点、物价变化等因素，合理确定各级各类定点机构医疗费用控制目标，加强住院率、住院人次人头比、次均住院费用、日均药品费用、平均住院床日、实际补偿比等指标监测分析与管理，控制医疗费用不合理增长。

（六）提升经办服务效能

15、严格参合注册管理。加强部门间沟通与协调，开展信息比对，防止重复参合参保。完善参合人员基本信息，加强新生儿参合、五保低保等特殊对象异动、参合人员信息更正和死亡注销的管理，进一步规范参合注册工作。

16、扩大即时结报范围。稳步推进跨省就医费用核查与结报，进一步增加跨地区就医即时结报定点机构数量。全面推进大病保险省市级定点机构即时结报。积极推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等在更大范围实现“一站式”结算。

17、开展便民服务行动。进一步改进经办机构工作作风，增强服务意识，改进服务态度，下沉服务网点，规范大病审批、转诊、外诊报销服务流程，简化办事程序，提升服务质量和效率。扩大新农合先诊疗后付费试点，加强政策宣传和咨询工作，增强群众互助共济意识，提升群众对新农合制度的满意度。

18、创新经办管理机制。创造条件支持大病保险经办机构参与新农合日常管理，参与费用审核、外伤调查、异地就医核查与费用结报，参与定点机构巡查、考核与评价等，创新经办服务模式，激发经办活力。

19、加强经办机构廉政建设。坚持把纪律挺在前面，落实新农合权利及责任清单制度，严格执行重大事项决策执行的有关规定，规范权利运行。坚持按制度办事，按政策执行，严肃查处吃拿卡要、人情报销等侵害群众利益的不正之风和腐败问题。切实落实“一岗双责”，加强经办机构党的建设工作。