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为不断提高城乡居民医疗保障水平,增强基金抗风险和调剂能力,保障基金安全平稳运行,提高基金使用效率,结合省情实际,制定本实施方案｡

一､总体要求

以维护公平性､增强共济性､适应流动性､保障可持续性为目的,将全省城乡居民基本医疗保险统筹层次提高到省级层面,实现参保管理､政策待遇､基金收支､经办服务和信息系统“五统一”,实行城乡居民基本医疗保险基金省级统管､统收､统支｡

二､统筹内容

(一)参保管理｡

1.参保范围｡户籍在本省且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民;在省内中小学校､中等职业学校､特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿;在省内高校(含民办高校､科研院所)的全日制本专科生､研究生;新生儿｡上述人员不得重复参保和交叉享受待遇｡

2.参保方式｡城乡居民以个人名义到居住地参保;大中专､中小学校､中等职业学校､特殊教育学校学生以及托幼机构在园幼儿以学校为单位统一参保;新生儿在出生后6个月内到居住地参保｡

3.参保时间｡城乡居民基本医疗保险参保人员按缴费标准和年度参保缴费,每年9月1日至12月31日为集中参保缴费时间｡当年出生的新生儿,办理参保时间为出生之日起6个月内｡

(二)政策待遇｡

1.筹资标准｡城乡居民基本医疗保险实行个人缴费､政府补助和社会多方筹资相结合的筹资机制｡全省城乡居民基本医疗保险实行统一的个人缴费和财政补助标准,省､市(州)级财政补助按8∶2比例承担,逐步提高个人缴费标准｡具体标准由省政府每年向社会公布｡

2.医保待遇｡全省城乡居民基本医疗保险实行统一的普通门诊统筹､门诊特殊病慢性病､住院和基本医疗保险“三个目录”管理政策,并随经济社会发展和基金使用情况动态调整｡

门诊待遇｡普通门诊统筹制度按照《青海省人民政府办公厅关于印发青海省城乡居民医保普通门诊统筹制度试点工作方案的通知》(青政办〔2015〕222号)执行｡门诊特殊病慢性病制度按照《青海省人民政府关于进一步提高全省城乡居民医保筹资标准促进城乡医保健康发展的意见》(青政办〔2013〕21号)执行｡门诊特殊病慢性病准入办法另行制定｡

住院待遇｡全省城乡居民基本医疗保险住院起付标准和住院费用报销比例按照定点医疗机构级别设定｡三级､二级､一级及以下定点医疗机构住院起付标准分别为1500元､600元､100元;政策范围内住院报销比例分别为70%､80%､90%｡统筹基金年最高支付限额为10万元｡

3.医疗服务管理

医保报销目录｡全省城乡居民基本医疗保险执行统一的基本医疗保险药品目录､诊疗项目目录､医疗服务设施标准和个人自付比例(具体政策由人力资源社会保障部门另行制定)｡

定点医药机构管理｡省级统筹前各地确定的定点医药机构,统筹后纳入全省城乡居民基本医疗保险定点医药机构范围｡新申请定点的医药机构,按照《青海省基本医疗保险医药机构准入评价办法》的规定,由省社会保险服务局审核签订服务协议并委托各地社会保险服务局实行统一的协议管理｡

实行分级诊疗制度｡各级定点医疗机构和城乡居民医保参保人员应严格执行分级诊疗制度｡参保人员未经医疗机构审批,执意要求转诊的,医保报销比例在原报销比例基础上下浮10%;参保人员在非定点医疗机构住院治疗或未按规定转省外治疗的,继续执行30%的保底补偿制度｡

严格控制医疗费用｡推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革｡加强医保职能审核监控系统建设,强化对医保经办､定点医疗机构服务行为和参保人员就医行为的在线实时监控｡规范医疗服务行为,严格执行分级诊疗病种目录和控费指标,切实落实转诊审核政策规定,强化控费措施,控制医疗费用不合理增长｡

(三)基金管理｡

2016年6月底,全省城乡居民基本医疗保险基金实行省级统筹,个人缴费原收缴方式和市州政府主体责任不变,具体管理工作由省社会保险服务局负责,委托市(州)分级管理｡中央和省级财政补助资金直接划入省社会保险服务局城乡居民基本医疗保险基金财政专户｡各市(州)社会保险服务局每年将本地区财政补助和个人缴费定期全额上解至省社会保险服务局,纳入财政专户,实行收支两条线管理,实现收支基本平衡｡省社会保险服务局每年按规定将医保基金划转给医保经办机构｡

实行省级统筹后,各市(州)城乡居民基本医疗保险结余基金80%上解,20%留存(具体使用办法由省财政厅､省人力资源社会保障厅另行制定),统筹前形成的基金缺口由市(州)政府承担80%,其余部分从今后省级统筹基金结余中逐年消化｡各级政府和人社部门要加强城乡居民基本医疗保险费征收工作,确保应收尽收､定期上解｡(具体基金管理办法由人力资源社会保障部门另行制定)

省社会保险服务局建立风险调节基金,主要用于政策性亏损､不可抗力或突发事件等｡风险调节基金的筹措渠道:一是将当年城乡居民医保筹资各级财政增加部分直接划入省社会保险服务局;二是将年度医保结余基金划转至风险调节基金｡风险调节基金使用时主管部门需提出意见报省医改领导小组同意｡

(四)经办服务｡

按照省委省政府有关要求,由相关机构承担城乡居民基本医保经办服务工作｡经办机构要履行医疗费用审核､医疗费用结算支付､外伤及票据核查､基金监督管理等职责｡各市(州)社会保险服务局受省社会保险服务局的委托,办理本行政区域内城乡居民基本医疗保险基金征缴､监管理､“两定”服务协议签订和管理等工作｡

全省执行统一的城乡居民基本医疗保险经办业务流程(具体流程由人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定)｡

(五)信息系统｡

建立全省统一的涵盖城乡居民基本医疗保险参保登记､筹资缴费､基金管理､拨付调剂､待遇支付､异地就医､转诊转院等信息管理系统,智能监控定点医药机构医疗服务行为,实现城乡居民基本医疗保险､大病保险和医疗救助无缝衔接,为参保人员提供“一站式”结算服务｡

(六)建立奖惩机制｡

建立城乡居民医疗保险基金管理和医疗费用控制激励奖惩和责任分担机制,按照“结余奖励,超支分担”的原则,实行奖惩,具体办法由人力资源社会保障部门会同有关部门制定｡

三､工作要求

(一)加强组织领导｡各地各部门要提高认识､统一思想,加强对省级统筹工作的组织领导,各部门要各负其责,相互配合,形成合力,确保省级统筹工作如期实施｡

(二)建立双重管理体制｡市(州)社会保险服务局实行双重管理,分别由市(州)人力资源社会保障局和省社会保险服务局管理,人员流动､职务晋升等须征得省社会保险服务局同意｡

(三)做好宣传引导工作｡各地各部门要正确引导舆论导向,加强对省级统筹政策的宣传,创造良好的舆论环境,夯实省级统筹工作的群众基础｡

本《实施方案》自2016年5月27日起施行,有效期至2020年5月26日｡

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城乡居民医疗保险省级统筹要实现参保范围、政策待遇、基金管理、经办服务和信息系统“五统一”和基金的统收、统支、统管。即，全省城乡居民医保的参保范围、方式、时间实现统一；城乡居民医保筹资标准、特殊病慢性病和住院医疗费用医保起付标准、报付比例、最高支付限额等政策实现统一；医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施标准及个人自付比例和定点管理、分级诊疗差别化政策等实现统一；全省城乡居民医保基金由省社会保险服务局筹建办统一负责，委托市（州）分级管理，实行收支两条线；城乡居民医保经办服务流程和信息系统实现统一，促进城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助无缝衔接，为参保人员提供“一站式”服务。