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为进一步完善职工基本医疗保险制度，提高参保人员医疗保险待遇，阿坝州政府印发了关于《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》的通知。在职工基本医疗保险基础上，参保人员发生高额医疗费用的情况下，对职工基本医疗保险报销后需个人负担的住院合规医疗费用给予进一步保障的制度。

阿坝州人民政府办公室关于印发《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》的通知

阿府办发〔2017〕49号

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构，卧龙特别行政区，有关单位：

《阿坝州职工大病医疗保险实施办法》已经州政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

阿坝州人民政府办公室

2017年12月26日

阿坝州职工大病医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条  为进一步完善职工基本医疗保险制度，提高参保人员医疗保险待遇，根据国家、省有关规定，结合我州实际，制定本办法。

第二条  职工大病医疗保险（以下简称职工大病保险）是指在职工基本医疗保险基础上，参保人员发生高额医疗费用的情况下，对职工基本医疗保险报销后需个人负担的住院合规医疗费用给予进一步保障的制度。

第三条  职工大病医疗保险基金（以下简称职工大病保险基金）的就医管理、结算办法和基金管理与职工基本医疗保险一致。

第四条  职工大病保险实行州级统筹，全州统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一信息系统、统一基金管理和绩效考核。

第五条  人力资源社会保障部门负责本行政区域内的职工大病保险组织管理和监督检查工作。医疗保险经办机构负责本行政区域内职工大病保险业务经办和管理服务等工作。

第二章  参保范围

第六条  参加我州职工基本医疗保险的人员，应同时参加职工大病保险。

第三章  基金筹集

第七条  职工大病保险基金由参保人员缴纳的职工大病保险费、基金利息、滞纳金、财政补贴及其他合法收入组成。

第八条  职工大病保险费由参保人员（含退休人员）个人缴纳，筹资标准为每人每月20元。

第九条  职工大病保险费随职工基本医疗保险费同步核定、征收。

第四章  待遇支付

第十条  参加职工大病保险并足额缴费的参保人员，按照本办法的规定享受职工大病保险待遇。

第十一条  一个自然年度内，参保人员单次或者累计住院的医疗费用经职工基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用达到起付标准以上的部分，由职工大病保险基金按比例报销。

（一） 起付标准

职工大病保险起付标准为3000元。

（二） 报销比例

职工大病保险实行分段按比例报销，3000元以上至10000元（不含10000元）按60%报销；10000元至50000元（不含50000元）按70%报销；50000元及以上按80%报销。

（三）最高支付限额

职工大病保险年度最高支付限额为20万元。

第十二条  不符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用和非协议管理医疗机构的住院医疗费用，职工大病保险不予支付。

第五章  基金管理

第十三条  职工大病保险基金实行“州级统筹、分账核算、分级负责”的管理模式，纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，专款专用。

第十四条  人力资源社会保障、财政和审计等部门应当定期和不定期对职工大病保险基金收入、支出、结余和存储情况进行监督检查。

医保经办机构应建立健全内控制度，按照社会保险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，定期或不定期分析基金运行情况。

第十五条  未完成征缴目标任务的县(市、区)当期职工大病保险基金出现的支出缺口，由同级人民政府和卧龙特别行政区自行解决。

第六章  附则

第十六条  职工大病保险筹资和待遇水平根据经济社会发展和医疗消费水平变化、基金收支结余情况等因素适时调整。调整标准由州人力资源社会保障部门会同财政部门提出意见，报州人民政府批准后执行。

第十七条  卧龙特别行政区职工大病医疗保险参照本办法执行。

第十八条  本办法由州人力资源社会保障部门负责解释。

第十九条  本办法自2018年1月1日起施行。有效期5年。原阿坝州城镇职工大病补充医疗保险政策同时废止。国家、省有新规定的按新规定执行。