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荆州市人民政府

关于印发《荆州市基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法》的通知

荆政发〔2018〕9号

各县、市、区人民政府，荆州开发区，纪南文旅区，荆州高新区，市政府各部门：

《荆州市基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法》已经2018年3月26日市第五届人民政府第35次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

2018年3月30日

荆州市基本医疗保险

工伤保险生育保险市级统筹实施办法

第一章 总则

第一条  为提高我市城乡基本医疗保险、工伤保险、生育保险统筹层次，增强基金保障和抗风险能力，更好的保障参保人员待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》以及国家、省深化医药卫生体制改革精神，结合实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内参加基本医疗保险（职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、工伤保险、生育保险的所有参保单位、参保人员及相关管理活动。

第三条   基本医疗保险、工伤保险、生育保险（以下简称三项保险）市级统筹原则：筹资水平与本市社会经济发展水平相适应；基本医疗保险和生育保险以收定支、工伤保险以支定收，收支平衡、略有结余、收支两条线管理；分级经办、分级负责；统筹规划、平稳过渡；统筹协调各类制度并相互衔接。

第四条   三项保险市级统筹严格执行“统一政策标准、统一服务管理、统一经办管理、统一信息系统、统一基金预决算”服务管理标准。

第二章 统筹内容

第五条  统一政策标准。统一三项保险的覆盖范围、筹资缴费、待遇水平、职工和城乡居民大病保险等政策。建立与职工工资水平、城乡居民可支配收入挂钩的筹资缴费标准、待遇水平。执行全省统一的基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目和定点医药机构协议管理办法。

三项保险政策按照多层次、可选择的原则合理设置、简化参保缴费档次，简化参保缴费、报销结算等办法。

三项保险政策由市人民政府或其授权市人社部门会同相关部门依据国家、省有关政策规定制定和调整。各县（市、区）不得另行制定或调整。

第六条  统一服务管理。参保人员在全市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药、安装工伤辅助器具、进行工伤康复治疗，实现“一卡通”，医疗费用即时结算。对定点医疗机构和零售药店按照“统一标准、分级管理”的原则进行管理。

第七条  统一经办管理。全市实行统一的三项保险业务经办规程、工作标准、指标体系和管理制度，执行统一的参保登记、缴费申报核定、基金记账分账、个人账户管理、社会保险稽核、待遇审核、待遇支付等规范操作业务流程，实行统一的账表卡册。

三项保险经办管理由市社会保险经办机构和各县（市、区）社会保险经办机构共同经办、分级负责。

第八条   统一信息系统。坚持数据向上集中、网络向下延伸，管理向上集中、服务向下延伸，根据金保工程建设规划，加快推进信息系统建设。建立全市三项保险中心数据库、信息交换和结算平台，全市使用统一的三项保险管理软件，实现纵向由市到各县（市、区）的乡镇（街道、社区），横向由人社部门到定点服务机构、财政、税务等部门信息互联互通。

第三章 基金预算管理

第九条 三项保险基金预算是指根据国家预算管理和社会保险相关法规编制，经法定程序审批、具有法律效力的年度基金财务收支计划。基金预算由基金收入预算和基金支出预算组成。社会保险基金预算应当做到收支平衡。

第十条  三项保险基金预算管理按照《中华人民共和国预算法》和《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）等规定实行预算管理。

第十一条 市人社部门会同市财政部门定期或不定期对市级和各县（市、区）年度三项保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。

第四章 风险调剂金管理

第十二条  实行市级三项保险风险调剂金制度。市级在社会保障资金财政专户下设立“职工基本医疗保险风险调剂基金”、“城乡居民基本医疗保险风险调剂基金”、“工伤保险风险调剂基金”和“生育保险风险调剂基金”财政专户，实行收支两条线管理。

基金按照险种及不同制度分别建账、分别核实、分别计息、专款专用。

第十三条  风险调剂金分类筹集。基本医疗保险、生育保险调剂金每年分别按上年度市本级和各县（市、区）基本医疗保险基金按规定计入统筹基金账户的医疗保险费、生育保险基金生育保险费收入预算数的2%筹集,风险调剂金总额达到全市上年度基金支出预算数的20%后不再计提；工伤保险风险调剂金每年按上年度市本级和各县（市、区）工伤保险基金工伤保险费收入预算数的10%提取，累计总额达到当年工伤保险基金征缴额的30%时不再提取。

第十四条  风险调剂金统一上解。市本级及各县（市、区）三项保险风险调剂金每年的上解金额预算数由市财政、人社部门审定后联合发文。风险调剂金由同级社会保险经办机构按文件要求一次性向市“职工基本医疗保险风险调剂基金”、“城乡居民基本医疗保险风险调剂基金”、“工伤保险风险调剂基金”和“生育保险风险调剂基金”财政专户上解。

风险调剂金上解时，市本级、县（市、区）作基金支出，市级作基金收入；下拨时，市级作基金支出，市本级、县（市、区）作基金收入。

第十五条  出现下列情形之一，使用历年基金结余后仍有缺口的，由同级人民政府和风险调剂金共同分担：

（一）因政策调整、发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致市本级、县（市、区）医疗、生育保险基金当期收不抵支；

（二）因发生重大工伤事故导致市本级、县（市、区）工伤保险基金当期收不抵支；

（三）国家、省规定可以申请使用风险调剂金的其他情形。

第十六条  因下列情形造成的基金缺口，由同级人民政府负责，风险调剂金不予调剂：

（一）未严格执行国家、省相关政策及全市统一政策规定；

（二）未完成年度基金收支预算和扩面征缴任务；

（三）超政策范围和标准支出造成基金损失；

（四）本级财政应承担的补助资金或者应上解的风险调剂分担资金未到位；

（五）法律、法规、规章等规定的其他情形。

具有前款第（四）项规定情形的，在计算调剂金补助时予以扣除，扣除部分由同级人民政府负责解决。

第十七条  风险调剂金使用顺序和分担机制。市本级及各县（市、区）三项保险基金当年收不抵支时，无本办法第十六条规定情形的，从当地历年基金结余中解决；存在本办法第十六条规定情形的，先由当地人民政府补足，再按程序申请动用当地历年结余基金。历年基金结余使用后仍有缺口的，缺口部分由同级人民政府和风险调剂金按3:7的比例进行分担。

风险调剂金出现缺口时，暂停拨付风险调剂金补助，待下一年度风险调剂金筹集到位后，再启动补助程序。

第十八条  风险调剂金的申请审核程序：

（一）申报。市本级及各县（市、区）符合申请风险调剂金情形的，由各地人社、财政部门提出年度风险调剂基金申请报告，并附《职工及城乡居民基本医疗、生育、工伤保险风险调剂基金申报表》，报市人社部门审核。

（二）受理核准。市人社部门成立专门工作小组，根据申请单位年度风险调剂基金申请报告，逐项对照本办法第十五条、第十六条审核申请条件。

（三）审核下拨。市人社部门根据申请单位年度风险调剂基金补助申请，结合检查核准情况，会同市财政部门提出当年市级风险调剂基金补助报告，报市人民政府批准后，由市财政部门按市人民政府批准意见，将风险调剂补助资金拨付到申请单位财政社会保险基金专户。

第十九条  风险调剂金调整。市人社、财政部门按“以收定支（以支定收）、收支平衡”原则，根据市级风险调剂金的使用情况，适时调整风险调剂金使用范围和筹资比例，报市人民政府批准后执行。

第二十条  各县（市、区）原有三项保险基金累计结余留在当地，可用于弥补基金当期缺口，预算内使用须报市人社、财政部门备案；超预算使用须报市人社、财政部门会审后，报市人民政府审定。

第二十一条  建立三项保险费征缴和支出约束机制，明确市、县（市、区）分级管理责任，重点是三项保险基金筹集和财政补助责任。加强基金核算及内部监控，强化对预算执行情况的监督考核，保证基金安全运行。

第五章  附则

第二十二条  明晰市与县（市、区）之间的权责划分，建立职责明确、运转协调的管理运行机制。

市级负责全市三项保险事业发展统一规划，市级统筹的组织实施，政策、标准的制定，基金的统一预决算和对县（市、区）的指导监督检查，具体承担市本级三项保险的经办管理。

各县（市、区）严格执行市统一政策和管理办法，具体负责当地三项保险的经办管理，基金的征缴、管理和待遇支付，当地定点医疗机构和零售药店医疗行为的监管和本级人民政府补助资金的落实。

第二十三条  三项保险市级统筹工作纳入对各县（市、区）人民政府工作目标责任制考核范围。市人民政府组织市人社、财政部门采取实地抽查核实、年终通报等方式，每年对各地社会保险扩面征缴、基金预算和补助资金到位、调剂金上解等情况进行考核。

第二十四条  本办法有效期5年，自2018年4月1日起施行。本办法施行期间，国家、省对职工及城乡居民基本医疗、工伤、生育保险政策有新规定的，由市人社部门会同同级财政等部门对相关政策及时进行调整，报市人民政府批准后执行。

2018年3月30日