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《龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法》已经市政府第六次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

为深入推进我市医药卫生体制改革，全面实行统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）、大病保险、医疗救助制度，维护广大参保居民的医疗保障权益，完善社会保障体系，推动城乡协调发展，根据2017年全国医改工作电视电话会议精神及《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕17号）、《福建省医疗保障管理委员会办公室福建省财政厅福建省民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设的实施意见》（闽医保办〔2017〕51号）、《龙岩市人民政府办公室关于印发2017年深化医药卫生体制改革工作要点的通知》（龙政办〔2017〕155号）和《关于做好医疗保障管理体制改革有关事项的通知》（龙政办〔2017〕49号）精神，现就我市城乡居民基本医疗保障制度实行市级统筹，提出如下实施办法：

一、指导思想和工作目标

（一）指导思想和原则

以科学发展观为指导，遵循“统筹规划、协调发展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推进、创新机制、提升效能”的原则，不断完善城乡基本居民医疗保障制度，保障和促进城乡基本居民医疗保障制度持续、健康发展。

（二）工作目标

建立统一的城乡居民医保、大病保险和城乡医疗救助制度，推进医保基金设区市统筹、垂直管理，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”目标。

二、统筹城乡居民医保

（一）参保对象和范围

参保对象包括未参加职工医疗保险的我市户籍城乡居民、在本行政辖区内就读的大中专院校学生、驻岩武警官兵，长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员，以及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员，可根据自愿原则，参加居住地的城乡居民医保。

（二）基金筹集

1．基金来源

城乡居民医保基金主要由各级政府补助和参保居民个人缴费组成。

2．筹集标准

城乡居民医保基金筹集按不低于国家、省规定标准执行，个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的25%。

（三）参保办理及缴费

城乡居民参保登记和缴费按户籍地划分实行属地管理，各县（市、区）人民政府负责辖区内城乡居民医保的参保登记、保费收缴等工作，该项工作纳入各级政府绩效考核内容。

1．参保登记

城乡居民医保以个人身份参保登记。参保人员信息由当地乡镇政府或街道办事处负责采集录入和整理，村（居）委会干部协助办理，市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医管中心”）各县（市、区）医保管理部负责审核。长期居住（一年以上）的非从业的港澳台人员，及持有居住证（有效期内）的未稳定就业人员需提供本人身份证或护照进行审核和参保登记。

2．个人缴费

（1）城镇居民首次缴费由街道办事处或乡镇政府统一收取，续保时可通过龙岩医疗保障APP、龙岩医疗保障微信公众号、经办大厅自助终端、医保定点药店、合作银行网点等多种渠道进行缴费。

（2）农村居民由乡镇政府统一组织代收代缴，逐步过渡到银行网点等多种渠道缴费。

（3）大中专院校学生以学校为单位由学校统一代收代缴，武警官兵由单位代收代缴。

（4）城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户金额大于3000元的，可从个人帐户划转为其直系亲属参加城乡居民医保缴费。

（5）根据《龙岩市人民政府办公室转发市民政局等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》（龙政办〔2016〕146号）和国务院办公厅转发11部委《关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见》文件精神，每年8月31日前确定的农村五保供养对象、城市“三无”人员、低保对象及重点优抚对象（含革命“五老”人员）、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人等7类人员和严重精神障碍患者当年度的个人缴费部分由当地医疗救助基金给予全额资助。在缴费期间（每年9-12月）尚不能确定的资助人员，实行个人先缴后返。

3．缴费时限

每年9月至12月为下一年度参保登记和缴费时间。12月出生的新生儿可延长至下一年度1月31日。超过规定时间参保或续保的，需缴纳全额保费（含个人缴费部分和政府补助），且需在60天等待期后才按规定享受相应的医疗保险待遇，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用由参保居民全额自付。

（四）医疗待遇

1．参保年度和报销目录

每年1月1日至12月31日为一个参保年度。

城乡居民医保的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围执行我市城镇职工的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。

2．基金支付

（1）住院支付

参保人员住院期间发生的医疗费用，其政策范围内（即医保目录内）部分按规定标准支付，具体见表１。

表1：龙岩市城乡居民住院报销标准

备注：1．封顶线是指参保人员在一个保障年度内一次或多次住院或门诊，动用统筹基金累计获得最高的报销金额。

2．新罗区参保人员在龙岩人民医院住院按起付线500元、报销比例70%标准执行，其它医院按与市医管中心签订的服务协议核定的级别报销。新罗区城乡居民在龙岩人民医院住院报销标准超出三级医院部分的基金结算，由市医疗保障管理局（以下称“市医保局”）与新罗区政府另行商定。

3．本市各级中医专科医院比同级别综合性医院报销比例增加5个百分点。

4．市外转诊未经报备者，报销比例降低5个百分点，即按30%比例报销。

5．市内医疗联合体（医联体）内转诊取消或降低二次起付线，即上一级医院转下一级医院减免下级医院的起付线，下一级医院转上一级医院仅收起付线差价。

6．肿瘤患者住院期间接受放射治疗的（具体放射治疗项目见附件1），三级定点医院政策范围内报销比例提高到60%，省级定点医院政策范围内报销比例提高到55%。

7．参保人员年度内在二级及以上医院住院（含市外），起付线每次下降100元，直至为零。

（2）普通门诊统筹支付

城乡居民医保基金建立普通门诊统筹，年度门诊统筹基金个人最高封顶300元。参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院和经市医管中心认定符合条件的村卫生所或社区卫生服务站（以下统称“基层医疗机构”）门诊就医，按规定标准支付（具体见表２）。

备注：1．城乡居民限在参保所在地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和纳入乡村一体化管理的定点村卫生所或社区卫生服务站进行普通门诊报销；

2．次均报销封顶含一般诊疗费。

（3）门诊特殊病种支付

①起付线和封顶线：门诊特殊病种报销的起付线为300元，严重精神障碍患者在全市精神专科医院就诊和结核病患者在县级定点医院就诊均不设起付线。办理门诊特殊病种需依照程序进行认定，对于未经门诊特殊病种报销资格认定的患者，不予报销医疗费。患有门诊特殊病种的参保人员可自主选择一家定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。患有两种或两种以上门诊特殊病种的，起付线不重复设置，封顶线合并计算（住院共用封顶者除外）。

②病种和报销标准：见表3、4。

表3：龙岩市城乡居民医保甲类门诊特殊病种报销标准

（住院共用封顶）

备注：1．儿童康复病种门诊治疗累计最高支付限额2万元；

2．慢性髓细胞白血病门诊报销限酪氨酸激酶抑制剂治疗，其余治疗项目不纳入门诊报销。

③关于限药免费政策：按照市卫计委、人社局《关于调整新农合及城镇居民医保有关支付政策的通知》（龙卫新农合〔2016〕20号）文件精神，高血压、糖尿病参保患者在基层医疗机构治疗和严重精神障碍患者在全市精神专科医院，享受指定的31种药品全额报销的政策（免起付线和100%报销，由医保基金统一支付）。具体药品名称见附件2。

（4）无第三方责任意外伤害保险

委托商业保险机构对发生意外伤害的参保患者进行认定，对于无第三方责任的医疗费用予以报销。意外伤害住院按表1标准支付，门诊支付标准及相关规定如下：

①支付标准：起付线300元，政策范围内费用报销比例90%，年度封顶线1500元。

②适应人群：参加我市城乡居民医保的在校生（含学前教育、九年义务教育、高中教育和高等教育）。

③乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）仅限于骨折和关节脱位两种疾病。

（5）大病保险待遇

①支付标准

根据《龙岩市人民政府印发关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（龙政综〔2013〕86号）文件精神，参保人员在一个保障年度内发生的政策范围内住院医疗费用（费用结算以出院日期为准，含意外伤害住院）和表3、表4中11个与住院共用封顶的特殊门诊费用，经城乡居民基本医保报销后，剩余个人负担部分累计超过1.5万元及以上的，进入大病保险并分段给予报销：（15001－30000元按50%比例报销，30001－60000元按55%报销，60001－100000元按60%报销，100001－150000元按65%报销，150001元以上部分按70%报销）。城乡居民大病保险每人每年最高支付限额20万元。

②结算方式

城乡居民持社会保障卡在市内定点医院实时结算大病保险医疗费，由市医管中心与定点医院结算后，再向商业保险机构申请理赔。城乡居民在市外不能实时结算大病保险医疗费的，个人先行垫付后到商业保险公司申请理赔。

（6）城乡医疗救助待遇

城乡医疗救助待遇标准暂按《龙岩市人民政府办公室转发市民政局等部门关于完善城乡医疗救助体系实施意见的通知》（龙政办〔2016〕146号）和《福建省卫生厅福建财政厅福建省民政厅关于提高农村居民慢性髓细胞白血病、血友病医疗保障范围的通知》（闽卫农社〔2013〕100号）文件执行，今后待遇标准如有调整再另行通知。

3．婴儿待遇

在一个医疗保障年度内，新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本年度缴费标准缴费，从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。新生婴儿参保仅需缴纳个人筹资部分。新生婴儿未上户口发生夭折，从出生至夭折期间发生的医疗费用随母亲参保所在地报销，享受城乡居民医疗保险待遇，医疗费用从城乡居民医保基金中列支。

4．下列医疗费不纳入城乡居民医保基金支付范围

（1）参保城乡居民在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用；

（2）参保城乡居民在药店及超出定点医疗机构协议范围的费用；

（3）因非医学需要选择胎儿性别终止妊娠所进行的引、流产费用；

（4）计划外生育所产生的分娩费用；

（5）在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；

（6）交通肇事、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、戒毒、违法、犯罪等人为因素所致疾病的医疗费用；

（7）医疗事故或其他责任事故等所造成伤害应由第三方承担的费用；

（8）发生严重自然灾害、突发事件等公共事件所发生的直接医疗费用；

（9）辅助生殖技术（含人工授精和试管婴儿）及相关检查和治疗、各种整容整形、镶牙、假肢、配镜、视力矫正等特殊服务费用。

（五）医疗服务管理

1．持卡就诊

参保城乡居民一律使用社会保障卡（社保卡）在全省范围内定点医疗机构刷卡即时结算，并于入院48小时内持社保卡办理相关登记手续。

2．门诊特殊病种办理和诊治

（1）办理审核程序：办理门诊特殊病种需到就诊医院领取《门诊特殊病种登记表》，出院小结或门诊病历（高血压、糖尿病需确诊3个月及以上）经审核盖章后到参保地医保管理部登记备案。未经门诊特殊病种报销资格认定的患者，不予报销特殊病种门诊费用。

（2）诊断和治疗：高血压、糖尿病的诊断可由乡镇卫生院或社区卫生服务中心具有主治及以上资格的医师诊断，且治疗限定点于基层医疗机构；其它特殊病种需由二级及以上定点医院诊断，并自主选择一家定点医疗机构治疗。因特殊情况确需定点在上一级医院或市外医疗机构的，需到参保地医保管理部办理报备手续。在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。

（3）意外伤害门诊报销办理：凭患者本人社保卡、门诊病历、门诊发票、清单、有关检查报告单和意外伤害过程报告，到商业保险公司报销。

3．转外就医管理

参保人员因病情需要转市外就诊的，须由市内二级及以上定点医疗机构出具转院转诊证明，向参保地医保管理部报备。参保人员在市外联网定点医院就诊的，持社保卡直接结算；参保人员在非联网定点医院就诊的，个人先行垫付医疗费用，出院后携住院发票、清单、出院小结、疾病证明、异地就诊核对表、转院转诊证明等材料（省外民营医院需提供当地医保机构出具的该院为定点医院的证明），到参保地医保管理部办理报销手续。参保居民参保当年度发生的医疗费用应在下一年度3月31日前办理报销手续，逾期不予受理。

4．城乡医疗救助申报程序

特殊门诊救助和住院救助实行“一站式”即时结算服务。一次性定额救助、重特大疾病救助对象，应持当年度患病住院发票、医疗费用清单，医保结算单及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行帐号等，向参保地医保管理部提出申请。涉及身份认定、家庭经济状况核对的，由参保地医保管理部转交乡镇（街道）和民政等有关部门办理，核对后再由参保地医保管理部负责审批。

5．其它情形办理程序

①婴儿待遇办理：携带《符合生育证明》、户口本到户籍所在地市医管中心管理部参保登记。

②分娩、引产待遇办理

A、宫外孕按疾病办理，无需提供证明材料；

B、孕14周及以上的引产确需住院治疗的，凭所在乡镇（街道）出具的《符合生育证明》和辖区内产前筛查诊断机构出具的疾病证明报销；

C、保胎住院治疗、分娩：入院48小时内提交所在乡镇（街道）出具的《符合生育证明》。

6．转移接续

城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险参保关系转移时，个人只能选择参加其中一种医疗保险，不得重复享受待遇。城乡居民参保人员当年度转城镇职工医疗保险的，享受“新参加城镇职工医保”报销待遇。当年度城镇职工参保人员转城乡居民医保且缴费时间未中断的，缴纳当年度全额保费（含个人缴费和政府补助）后，享受当年度城乡居民医保待遇。

（六）基金管理与监督

1．基金使用

城乡居民医保基金主要用于住院（含意外伤害住院、生育医疗费用）、特殊门诊（含意外伤害门诊）、普通门诊等基本医疗保险和大病保险。其中大病保险和意外伤害保险按实际招标价格确定。

2．统筹层次和帐户管理

从2017年7月1日起，城乡居民医保基金实行市级统筹和财政专户管理。将城镇居民医保、新农合基金合并为城乡居民医保基金，市财政部门和医保部门将原来分设城镇居民医保和新农合账户（包含财政专户、收入户、支出户）进行合并，整合为城乡居民医保基金账户（包含财政专户、收入户、支出户）。城乡居民医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，实行市级统筹管理，统一征缴、统一拨付；实行收支两条线管理，单独建帐、独立核算、专款专用，利息收入并入城乡居民医保基金。县级暂保留财政专户，各县（市、区）医保管理部各设一个收入户和一个支出户。

各级财政部门要按照不低于国家规定标准及分担比例，足额安排本级负担的资金。省级对市县的城乡居民医保财政补助资金下达至市级，统一拨入市财政专户。县级财政配套资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。市财政应及时将本级和县级财政配套补助资金拨入市财政专户。各县（市、区）征收的基金个人缴费部分及时、足额缴入当地基金收入户，并于当月底将筹集的基金全额上缴市财政专户，收入户月末无余额。

3．基金管理

各县（市、区）应对纳入市级统筹管理前的基金收、支、结余及债权、债务等情况进行审计确认。市级统筹前形成的债务和基金缺口，由各县（市、区）财政承担。

各县（市、区）城乡居民医保（含原新农合和城镇居民基本医疗保险）历年结余基金是市级统筹基金的组成部分。为推动城乡居民医保市级统筹工作顺利开展，各县（市、区）2017年12月31日前的基金结余暂留在当地，2017年基金支付仍从各县（市、区）基金中支出。暂留在各地的基金结余，各地一律不得动用。

2018年1月1日始，各县（市、区）新筹集的基金（含2017年预收2018年个人缴费部分）全部上解至市城乡居民医保基金财政专户，基金支出由市级统筹基金中统一支付。

4．收支预算管理

科学编制收支预算。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金实行预算、决算管理，市医管中心负责编制年度基金收支预算、决算。每年度基金收支计划经市政府同意后，由市财政局、医保局核定下达。

5．基金监督管理

医疗保障管理部门、财政部门负责城乡居民医保基金的管理和监督，审计部门负责定期对基金收支和管理情况进行审计，各级社会保险监督委员会要加强对基金的监督。严肃查处截留、挤占、挪用和虚报冒领医疗保险基金的行为，并视情节轻重给予相应处罚；情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

三、统筹城乡居民大病保险

城乡居民大病保险与城乡居民医保同步实行市级统筹。由市统一组织实施，统一参保对象和筹资标准，统一待遇水平，统一由市医管中心经办。2017年大病保险和意外伤害保险根据招标确定的金额由各县（市、区）上解至市财政专户。

四、统筹城乡医疗救助

2018年1月1日起，城乡医疗救助基金实行市级统筹和财政专户管理。市财政在现有的社保基金财政专户中分设“城乡医疗救助基金专账”，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。县级不再保留城乡医疗救助基金财政专户。

城乡医疗救助基金收入纳入市财政专户。市医管中心和各县（市、区）医保管理部各设立一个支出户。基金支付由市财政专户拨付到市医管中心支出户，由市医管中心或各县（市、区）医保管理部与定点医疗机构或医疗救助对象结算。

省级对市县的城乡医疗救助财政补助资金下达至市级，统一拨入市财政专户。县级财政配套补助资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。市财政应及时将本级和县级财政配套补助资金拨入市财政专户。

五、信息管理

将原新农合与城镇居民医保信息系统、医疗救助信息系统整合改造，建立统一的医药、医疗、医保“三医联动”医疗保障信息服务平台，实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医和结算接口标准、统一疾病编码和定点服务机构编码管理。整合现有医保信息资源，为城乡居民提供统一的社保卡权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务。改造医疗救助即时结算管理系统，实现医疗救助“一站式”即时结算服务。将城乡居民医保信息管理终端延伸到符合条件并经认定的村卫生所，逐步提高村卫生所医保费用即时结算覆盖面。

六、组织保障

（一）医疗保障服务是重要民生工程，关系到当地百姓的切身利益。各级政府要加强领导、精心组织实施，进一步巩固和扩大城乡居民参保覆盖面，做到应保尽保。城乡居民参保工作纳入各级政府年度目标绩效和平安单位考核内容，具体考核办法另行制定。

（二）各有关部门要密切配合，各司其职，全力推进各项配套改革。编办、人社、财政部门要保障各县（市、区）医保管理部的人员和经费；卫计部门要做好辖区内村卫生所规划设置，向市医管中心提供组建的医联体名单。

每月30日前，各县（市、区）民政部门将特困供养人员（农村五保供养对象、城市“三无”人员）和低保对象及重点优抚对象（含革命“五老”人员）、农业部门将建档立卡贫困人口、卫计部门将计划生育特殊家庭成员和严重精神障碍患者、残联部门将重度残疾人的名单录入医疗救助管理系统，市医管中心各县（市、区）医保管理部审核后，上述对象享受医疗救助即时结算服务。

（三）各乡镇政府或街道办事处负责城乡居民的参保登记、缴费、审核、汇总，并向市医管中心及各县（市、区）医保管理部申报。各县（市、区）政府按参保人数每人每年不低于1元的标准给予乡镇政府或街道办事处、市医管中心各管理部工作经费补助，补助经费由各县（市、区）医保管理部向当地财政申请，并结合当年度工作任务完成情况核发。

（四）加强监管，提高管理效率。市医管中心及各县（市、区）医保管理部要做好城乡居民参保的资料审定、基金管理等工作，依托和完善信息系统，提高管理和服务水平；对纳入基本医疗保险定点服务协议范围的医药机构，实行统一管理、统一结算；同步强化定点服务协议管理，明确双方的责任、权利和义务，建立健全考核评价和动态准入退出机制，经考核不符合条件并未按规定整改的，取消定点服务协议。建设智能医疗稽核平台，完善医保基金监管手段，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管；建立医保医师库和“黑名单”制度，将监管对象延伸到医疗服务人员，加大对违规医疗行为的核查力度。

（五）加强宣传，落实政策。全市医保定点医疗机构要落实医保政策，做好医保政策宣传工作，在按病种收费和支付为主基础上，继续探索和实行医保总额控制付费、普通门诊统筹按人头付费、按床日付费、按疾病诊断关联性分组（GRDs）等复合式医保支付方式改革工作，配合做好医保信息系统改造和医保医师数据库创建工作，有效控制医疗费用不合理增长，为广大参保对象提供优质服务。

七、其它事项

（一）市医保局、市财政局可根据基金运行情况，适时调整城乡居民医保待遇。

（二）本实施办法从2017年7月1日起执行。《龙岩市人民政府关于城乡居民基本医疗保险政策一体化的实施意见》（龙政综〔2015〕102号）同时废止。原城乡居民医保相关政策与本实施办法不一致的，以本实施办法为准。

（三）本实施办法由市医保局负责解释。