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清远市人民政府办公室关于印发清远市医疗保险住院费用按病种分值结算实施办法的通知

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《清远市医疗保险住院费用按病种分值结算实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

清远市人民政府办公室

2018年1月17日

清远市医疗保险住院费用按病种分值结算

实施办法的通知

第一章 总  则

第一条  为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证医疗保险基金安全运行，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《人力资源和社会保障部办公厅关于印发基本医疗机构医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及《关于明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》(粤财社〔2014〕444号）等文件精神，结合我市按病种分值结算试运行情况，制定本办法。

第二条  本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算的支付方式。

第三条  本办法适用于清远市辖区内各级社会保险经办机构对按病种分值结算工作的管理。

第二章 基金付费总额的确定

第四条  城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金当年可用付费总额分别确定，确定方式如下：

当年可用付费总额=当年统筹基金征收总额（不含当年一次性趸缴收入）-当年征收总额2%的结余金-普通门诊统筹费用-大病补充医疗保险资金-门诊特定病种费用-异地联网即时结算的费用-零星报销费用。

我市基本医疗保险普通门诊统筹费用当年结余纳入当年可用付费总额进行分配。

第五条  当年付费总额应不低于上年度实际付费总额的110%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余基金中列支，仍不足时从历年结余基金中列支；付费总额大于当年医疗机构统筹应支付总额时，按医疗机构统筹应支付总额的105%结算，但结算额不得超过付费总额，超出部分留作当期结余。

第六条  各集团城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的当年付费总额分别确定。确定方式如下：

各集团付费总额比例=各集团近三年统筹基金应付总额÷全市近三年统筹基金应付总额×100%

各集团付费总额=全市当年付费总额×各集团基金付费总额比例

各集团每年统筹基金应支付总额增长超过10%的部分不纳入付费总额计算基数范围。

第三章 病种分值的确定

第七条  病种分值作为结算支付的权重参数，按各病种医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第八条  根据全市医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码及治疗方式为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数）进行分类汇总，删除5例及以下非常见病种的数据后，结合治疗方式筛选出常见病种。

第九条  根据确定的常见病种实际住院次均费用的总和除以常见病种的病种数后，按比例缩小100倍，确定病种固定参数。

第十条  每个常见病种近三年病例的住院费用，剔除各病种费用最高的2.5%及最低的2.5%的病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后，除以病种固定参数得出“初步病种分值”。

第十一条  “初步病种分值”在征求医疗机构意见后，由市社会保险经办机构组织医疗保险专家结合医疗机构意见进行纠编，确定病种分值。

第十二条  市社会保险经办机构根据实际运行情况，适时组织医疗保险专家对现行病种分值进行纠编及调整。

第十三条  确定的病种分值上报市人力资源社会保障局批准后公布并执行。

第四章 医疗机构集团的确定

第十四条  根据医疗机构等级，将全市医疗机构划分为三个集团：三级医疗机构为第1集团，二级医疗机构为第2集团，一级医疗机构为第3集团。

第十五条  医疗机构等级发生变化的，于下一年度调整其所属集团。

第五章 医疗机构系数的确定

第十六条  医疗机构系数根据前三年住院次均费用计算确定，由市社会保险经办机构于每年1月底前确定并公布当年度医疗机构系数。

第十七条  各医疗机构系数确定方式如下：

（一）各集团住院次均费用=本集团住院总费用÷本集团住院总人次；

（二）各医疗机构住院次均费用=本医疗机构住院总费用÷本医疗机构住院总人次；

（三）各医疗机构系数=医疗机构住院次均费用÷所属集团住院次均费用（精确到小数点后两位，采取四舍五入）；

（四）各医疗机构集团的医疗机构系数上限均为1.00，第一集团的下限为0.93，第2集团、第3集团的下限均为0.90。

（五）医疗机构前三年住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入医疗机构系数计算范围。

（六）新增医疗机构的系数固定为所在集团的系数下限，2个医疗保险年度内保持不变。

（七）不按病种分值结算的住院费用不纳入医疗机构系数计算范围。

第十八条  医疗机构所处集团变更时，按上述规则重新确定该医疗机构系数；医疗机构所处集团不变的，当年医院系数不低于上年。

第六章 病种分数的确定

第十九条  病种分数按照病种分值和医疗机构的医院系数综合确定。病种分类编码或诊治代码与分值库无法对应的，按非常见病种计算病种分数。

常见病种分数=病种分值×医院系数

非常见病种分数=当次住院总费用÷所在集团上年度病种分数单价

医疗机构病种总分数=该医疗机构病种分数之和

全市医疗机构病种总分数=全市各医疗机构病种总分数之和

第二十条  本地住院零星报销费用按非常见病种折算为病种分数后，纳入该医疗机构病种总分数进行结算。

第二十一条  参保人当次住院医疗费用除以所在集团上年度病种分数单价后，高于该医疗机构对应病种分数2.5倍的，高出部份分数纳入该病种加分结算。参保人当次住院医疗费用除以所在集团上年度病种分数单价后，低于该医疗机构对应病种分数40%以下的，按非常见病种计算病种分数。

第七章 其他结算方式病种

第二十二条  按床日、项目、单病种定额、日间手术等付费方式的病种，由市社会保险经办机构根据实际情况拟定付费方式及标准，报市人力资源社会保障局批准后公布执行。结算金额从各医疗机构所处集团付费总额中优先支付。

第二十三条  部分精神疾病住院费用，实行按床日结算，具体结算标准如下：一级医疗机构每床日140元，二级医疗机构每床日160元，三级医疗机构每床日180元。

床日数=出院时间－入院时间

床日结算金额=总床日数×对应等级床日结算标准

各医疗机构床日结算总额不得超过其按床日结算病种统筹基金应支付总额的105%。按床日结算的精神疾病住院费用不纳入次均费用增长率、重复住院率、跨县（市）住院率考核范围。

第八章 月度预付

第二十四条  全市每月基金付费总额为全市上年度统筹基金实际支付医疗保险医疗机构住院费用总额的月平均值。

第二十五条  各医疗机构月度预付方式：

月度预付根据当期各集团基金付费总额及病种分数总和进行。

各集团当期病种分数单价=(当期基金付费总额+当期补充医疗保险支付总额+当期参保人支付总额）÷当期本集团医疗机构病种总分数

各医疗机构月度预付额=（该医疗机构当月病种总分数×所在集团当期病种分数单价-该医疗机构当月补充医疗保险支付总额-该医疗机构当月参保人支付总额）×90%

第二十六条  社会保险经办机构每月20日前将上月月度预付额给付各医疗机构。

第二十七条  社会保险经办机构根据当期基金及各医疗机构的运行情况，可适当调整月度预付额。

第九章 年度结算

第二十八条  年度结算根据当年付费总额和病种分数进行，结算方式如下：

各集团病种分数单价=（本集团当年付费总额+本集团补充医疗保险支付总额+本集团参保人支付总额）÷本集团分数总和

各医疗机构年度结算总额=该医疗机构病种总分数×所处集团病种分数单价-该医疗机构补充医疗保险支付总额-该医疗机构参保人支付总额

医疗机构年终清算金额=医疗机构年度结算总额+大病单议结算金额+精神病床日结算金额－当年已预付总额-综合扣分×所在集团当年病种分数单价-审核扣减的金额

第二十九条  医疗机构全年统筹基金偿付总额不能大于其全年统筹基金应支付总额的105%，超出部分不予支付。

第三十条  市社会保险经办机构应于每年2月底前将上年度结算方案上报至市人力资源社会保障局，市人力资源社会保障局于3月底前批复执行。

第三十一条  对签订服务协议的医疗机构,市社会保险经办机构每年3月底前按上年度统筹基金结算总额支付一个月周转金，各医疗机构须在当年12月底前返还。新增医疗机构从次年起支付周转金。

周转金=医疗机构上年度统筹基金结算总额÷12

第十章 管理与监督

第三十二条  各医疗机构应按照医疗保险病种分值结算办法的工作要求，遵守国际疾病分类标准（ICD-10）及诊治编码规则对疾病进行分类编码。

第三十三条  各医疗机构应向社会保险经办机构实时上传参保人医疗费用明细，并在病人出院后7天内上传该参保人的病案首页信息。

第三十四条  社会保险经办机构应不定期组织专家对医疗机构进行检查，并实行病案定期评审制度。

第三十五条  医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，本次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的2-5倍予以扣分；违反行政法规的，按规定移交相关行政部门处理；构成犯罪的，依法移交司法部门追究相应法律责任。

第三十六条  各医疗机构要严格按有关规定提供基本医疗服务，超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的服务，需由患者或其家属签字同意。

第三十七条  各医疗机构要严格执行清远市就医转诊制度。

第三十八条  建立医保医师管理制度，对违规的医保医师按有关规定进行处理。

第三十九条  医疗机构年度考核制度

设定七项考核指标，医疗机构年度住院总费用低于400万元的不参加指标考核。

（一）总费用年增长率。

各医疗机构各险种的住院总费用增长率应控制在10%以内，住院总费用增长率超过12%的，超出部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减。考核方式如下：

当年住院总费用基数=上年住院总费用-上年增长超标部分

住院总费用增长率=当年住院总费用÷当年住院总费用基数×100%－100%

医疗机构住院总费用增长超出扣分=当年住院总费用×（住院总费用增长率－12%）÷所在集团上年度分数单价

以下情况由市社会保险经办机构报市人力资源社会保障局批准后，两个医疗保险年度内不考核住院总费用增长率：

1.经卫计部门批准增加床位数≥30%且医护人员等相关配置符合国家、省有关规定的；

2.医疗机构等级变更的；

3.被上级医疗机构托管的；

4.新增的医疗机构。

不考核住院总费用增长率的医疗机构，期间每年住院总费用增长超过20%的不纳入住院总费用基数计算范围。

实施第一年总费用基数按前三年住院总费用进行确定。

（二）次均费用增长率。

各医疗机构各险种的住院次均费用增长率控制指标为≤5%，住院次均费用增长率＞5%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数扣减。考核方式如下：

住院次均费用增长率=当年住院次均费用÷上年度住院次均费用×100%－100%

住院次均费用增长超出扣分=（住院次均费用增长率－5%）×当年住院总费用÷所在集团上年度分数单价

医疗机构上年度住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入次均费用基数计算。新增或等级变更的医疗机构以上年度同级别且同性质的医疗机构的次均费用作为考核基数。

（三）重复住院率。

各医疗机构各险种的年度重复住院率控制指标为≤20%，重复住院率＞20%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数进行扣减。考核方式如下：

重复住院人次=住院总人次-住院总人数

重复住院率=重复住院人次÷住院总人次×100%

重复住院率超出扣分=（重复住院率-20%）×医疗机构当年病种总分数

（四）大型设备检查阳性率。

参保人市内住院大型设备（CT、MRI、大型X光机）检查阳性率控制指标为≥70%（本考核项目数据由卫计部门提供），各险种大型设备检查阳性率＜70%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减。考核方式如下：

大型设备检查阳性率超出费用=（70%-当年大型设备检查阳性率）×当年大型设备检查总费用

大型设备检查阳性率超出扣分=大型设备检查阳性率超出费用÷所在集团上年度分数单价

（五）跨县（市）住院率。

医疗机构跨县（市）住院率（以下简称跨区域住院率）的控制指标为≤15%，各医疗机构各险种跨区域住院率＞15%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减。考核方式如下：

跨区域住院人次=住院总人次－所属地参保人住院人次

跨区域住院率=跨区域住院人次÷住院总人次×100%

跨区域住院率超出扣分=（跨区域住院率－15%）×医疗机构当年病种总分数

清远市人民医院、清远市中医院、清远市妇幼保健院、清远市第三人民医院、清远市慢性病防治医院和连州市人民医院、连州市中医院、连州市妇幼保健计划生育服务中心、连州市慢性病防治院不参与此项考核。

（六）“三大目录”外费用比例。

对各医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例实行控制，三级医疗机构15%、二级医疗机构10%、一级医疗机构8%，超出部分费用折算为病种分数进行扣减。考核方式如下：

超出费用总额=（年度“三大目录”外费用总额÷年度住院总费用-对应控制比例）×年度住院总费用

超出费用扣分=当年超出费用总额÷上年度病种分值单价

（七）非常见病种病例比例。

分险种对各医疗机构全年非常见病种病案数量（含按非常见病种核算的病案，不含按床日结算及大病单议病案）实行控制，各医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为三级医疗机构≤7%、二级医疗机构≤5%、一级医疗机构≤3%，超出控制部分折算为病种分数进行扣减。考核方式如下：

非常见病种比例=非常见病案数量÷纳入分值结算病案数量×100%

非常见病种比例超标扣分=（非常见病种比例－对应控制指标）×医疗机构当年病种总分数

第四十条  建立医疗机构费用控制奖励机制

对同时具备以下两个条件的医疗机构进行奖励：

1)0%<当年住院总费用增长率≤9%；

2)次均费用增长率≤5%。

各医疗机构费用控制奖励金额在各集团当年年度结算后剩余的基金付费总额中进行支付。具体计算方式如下：

各医疗机构费用控制成效金额=（9%-当年住院总费用增长率）×当年纳入分值结算住院总费用

集团费用控制成效总额=本集团各医疗机构费用控制成效金额之和

各医疗机构奖励占比=各医疗机构费用控制成效金额÷所在集团费用控制成效总额

集团费用控制奖励总额=集团基金付费额-实际年度结算总额

各医疗机构费用控制奖励金额=本集团费用控制奖励总额×该医疗机构奖励占比

各级医疗机构费用控制奖励金额上限为：三级500万元，二级300万元，一级100万元。

第四十一条  大病单议制度

单次住院医疗费用三级医疗机构18万元及以上、二级医疗机构10万元及以上的病案作为大病病例进行单议，由市社会保险经办机构定期组织医疗保险专家评审。评审合格的，按实际费用结算；评审不合格的，按当次住院总费用的50%结算；结算金额从所属集团基金付费总额中优先支付。

大病单议病例结算金额=住院总费用×对应结算比例-统筹基金已支付金额-补充（大病）医疗保险支付总额-参保人支付总额

第十一章  附  则

第四十二条  医疗保险年度基金付费总额控制预算方案、年度结算方案由市社会保险经办机构拟定，报市人力资源社会保障局批准后执行，并及时向医疗机构公布。

第四十三条  社会保险经办机构每年对病种分值结算运行情况定期向医疗机构和社会公布，内容包含控制总额、病种分值、医疗机构系数、分数单价、次均费用、医疗总费用等信息。

第四十四条  本办法实施过程中,根据实际运行和深化医药卫生体制综合改革需要等情况，由市人力资源社会保障局会同市财政局、市卫生计生局可对相关条款作适当调整。

第四十五条  本办法用于社会保险经办机构与协议医疗机构的结算，不影响参保人享受相关待遇。

第四十六条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第四十七条  本办法从2018年1月1日起执行，有效期五年。原《印发〈清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法〉（试行）的通知》（清人社〔2014〕198号）、《关于印发〈清远市医疗保险病种分值结算医院系数确定办法〉（试行）、〈清远市医疗保险病种分值结算病种分值确定办法〉（试行）的通知》（清人社〔2015〕33号）和《关于进一步完善我市病种分值结算办法有关问题的通知》（清人社〔2016〕98号）同时废止。

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