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为进一步巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，努力实现“保覆盖、保安全、保效益、保持续”目标，根据省卫生和计划生育委员会、财政厅《关于规范新农合部分重大疾病按病种付费的实施意见（试行）》(湘卫合管发〔2015〕2号)、《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发〔2015〕3号）等文件精神，结合娄底市实际情况，现就调整完善我市2015年新农合政策通知如下，请各地认真遵照执行。

一、提高筹资和保障水平

2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。我市农民个人缴费标准在2014年的基础上增加30元/人，为90元/人。2016年，农民个人缴费标准要在2015年的基础上提高30元，达到人均不低于120元。各地要强化政府筹资的主体责任，进一步加大宣传筹资力度，全市参合率要达到98%以上。同时要做好财政配套增资准备工作，保证各级政府配套及时足额到位。各地要合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%。

二、规范基金分配和管理

各统筹地区要规范基金的使用分配,在保证新农合风险基金的基础上，住院统筹基金可按年度筹资基金80%左右的比例进行分配；门诊统筹基金可按年度筹资基金20%左右的比例进行分配，在满足普通门诊和特慢病门诊基本需求的前提下，可探索设立个人账户基金，个人账户资金可以跨年度累积，严禁套现，严禁以任何形式抵扣下年度个人参合自缴资金。要加强大病筛查基金的管理，做到专款专用，筛前有计划方案，筛时有详细记录，筛后有评估总结。严禁将与新农合不相关的项目纳入补助范围，严禁新农合基金跨区跨行存储，严禁可能影响支付的大额定期存储。

三、调整和优化补偿政策

各地要围绕保障基金安全和提高基金补偿效益两个重点做好今年的基金测算和补偿政策调整工作。为确保各地基金安全，原则上，省、市、县、乡四级医疗机构住院基金测算比例控制在上年度的实际水平。要重点结合上年度辖区内病人和基金的流向，测算后设定辖区内新农合定点医疗机构住院起付线，引导参合群众合理就医。原则上省、市、县三级新农合定点医院起付线可按上年度人均住院费用的10-20%来确定，乡镇卫生院住院起付线要在200元以上，住院报销比例不低于上年度报销比例水平。全市住院补偿封顶线统一从原来的12万元提高至15万元（大病保障政策有规定的除外）。各级医疗机构补偿政策具体规定如下：

（一）省级定点医疗机构

2015年省级定点医疗机构补偿政策按省卫计委和省财政厅的文件精神执行。

（二）市级定点医疗机构

住院补偿起付线和补偿比例仍按2014年标准保持不变，即市中心医院的住院补偿起付线为1100元，其它市级定点医疗机构的住院起付线为600元，普通住院的补偿比例为60%（娄星区、市经开区在市中心医院为50%）执行。

（三）县、乡级定点医疗机构

各统筹地区可根据当地定点医疗机构的实际情况及基金使用情况，按省里原则自行合理确定辖区内定点医疗机构的住院补偿起付线及补偿比例。县级新农合补偿政策要报市级卫生计生行政部门和财政部门审核备案。

（四）非定点医疗机构

非定点医疗机构的住院补偿起付线以1000—1500元、补偿比例以35%（一级医院可酌情考虑为45%）为宜，具体由各统筹地区自行确定。

（五）其它规定

1、市、县级定点医疗机构的补偿范围统一按省级定点医疗机构执行

按照湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于规范和做好新农合省级定点医疗机构住院补偿政策工作的通知》（湘合医组字〔2012〕2号）规定，市、县级定点医疗机构参照省级定点医疗机构统一将《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）、《国家基本药物目录》（2012年版）（卫生部令第93号）目录外、且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用，按30%补偿。补偿范围今后全部按省级定点医疗机构标准执行，不再另行发文。

2、扶持中医药和民族医药事业发展

将治疗性的中医药适宜技术（如针灸、理疗、拔罐、推拿、中药封包治疗）项目纳入新农合补偿范围，中医药和民族医药诊疗费用补偿比例可在相应比例上再提高5个百分点。同时要严格把握治疗指征，加强中医药诊疗资质管理及监督力度，禁止将不规范的理疗项目以中医药适宜技术为幌子滥用。鼓励使用本地优质产品。

3、实行住院费用保底补偿政策

对于医疗费用达到1万元以上的，定点医疗机构的保底实际补偿比例为30%，非定点医疗机构的保底实际补偿比例为20%。

4、调整孕产妇县乡住院基本医疗全免政策

实行孕产妇住院分娩定额补偿，剖宫产定额补偿1350元，平产定额补偿700元，病理产科参照同级医院普通住院补偿政策执行。

5、规范农村五保户县乡住院基本医疗费用全免政策

各地农村五保户因病住院要按照属地管理的原则严格实行乡镇卫生院首诊制，探索实行按人头付费和总额付费政策，从源头上控制过度医疗及基金浪费。

6、其它

乡村医生一般诊疗费新农合补助标准提高到5元/人。将符合条件的非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构和村卫生室纳入新农合定点范围，满足参合群众多样化就医。

四、认真落实大病救治政策

按照《关于规范新农合部分重大疾病按病种付费的实施意见（试行）》(湘卫合管发〔2015〕2号)所规定的大病救治范围落实补偿标准。对于市、县级大病救治定点医院的费用定额标准及补偿标准统一规定如下：执行一类收费标准的定点医院按省级医院费用定额标准的90%执行，执行二类收费标准的定点医院按省级医院费用定额标准的85%执行；补偿标准统一按省级定点医院的补偿规定执行。其它如救治补偿条件，医院救治定点，申报、转诊和结算，组织监管等全部按湘卫合管发〔2015〕2号文件执行。

五、积极推行大病保险

积极稳妥推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。大病保险的兑付要在新农合规定的基本医疗补偿政策的基础上，扩大药物目录和诊疗项目的报销范围，提高高费用段的实际报销比例，切实减轻群众就医负担。2015年底前，要建立健全招标机制，委托有资质的商业保险机构承办大病保险。要根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准，原则上，各地大病保险筹资标准应控制在当年度筹资基金的5%左右。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。有条件的地方可将新农合意外伤害、域外就医等新农合基本医疗保障经办服务工作参照大病保险相关政策委托商业保险公司一并负责，实现“一站式”管理。

六、通过支付方式改革加快推进分级诊疗

全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。积极推行按病种付费方式，将病种范围扩大到30-50种并覆盖全部定点医疗机构，有条件的地方还可适当增加病种范围。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地方要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，按规定比例报销。

七、加强基金监管

财政和卫生计生部门要强化新农合基金的监督管理，创新审核、审查、巡查相结合的监管机制，创新上下联动、部门联合、异地交叉、预警监测等监管方式方法，加大新农合基金核查力度。要强化部门联动，主动加强和当地纪检、监察、公安、审计等部门的联合行动，形成监管合力。要严格医疗机构定点资质、医疗服务协议和考核考评管理，建立医疗机构定点资质退出动态机制，考核考评结果要与新农合资金结算直接挂钩，并定期向社会公布。要严格新农合基金预、决算制度，确保基金既不过度结余，也不超支。各地财政部门要加大对新农合工作的保障力度，确保开展新农合工作必要的工作经费，促进新农合各项工作顺利开展。

探索建立定点医疗机构信用等级管理制度。建立以即时结报、服务协议、核查考核、病人满意度等为主要指标的定点医疗机构信用评估体系，对定点医疗机构进行信用等级分级，对信用等级较高的医疗机构给予倾斜政策，对信用等级较低的医疗机构可采取降低报销比例、暂停或取消即时结报服务或定点资格等措施进行严格管控。将考核从定点医院延伸到个人，并将医生在参合群众医疗服务过程中出现的违纪违规行为纳入医生个人定期考核记录，视情节暂停或取消其新农合处方资格，直至暂停或取消其医师执业注册资格。

严厉打击新农合违规违法行为。各地要广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》，依法加大惩处力度。对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违规违法行为实行“零容忍”，发现一起，查实一起，打击一起，决不姑息。

八、加强经办服务能力建设

各地卫生行政部门要按照湖南省人民政府办公厅《关于印发湖南省卫生和计划生育委员会主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（湘政办发〔2014〕90号）卫生计生行政部门管理新农合的职责职能要求，在机构改革中，要确保各地新农合机构不变、人员不少、积极性不减。要加大学习培训力度，保质保量完成省里安排的专项资金培训项目，切实提高经办人员的业务素质和服务能力。要加强新农合信息化建设，积极推进具有健康信息、看病就医、新农合缴费、医疗费用即时结报、存款取款等一体的新农合“一卡通”，利用一卡通杜绝假信息和假发票骗取套取新农合基金的行为。要全面推进省市级即时结算。省级即时结算要依靠省级平台稳步提高结报率，患者回区县补偿只能通过省级平台数据下传进行补偿，不能另搞一套，以减少报人情帐和最大限度减少推诿扯皮；市级即时结报要在总结涟源、双峰的成功经验上，加大即时结报工作力度，其它统筹地区要加快与各市级定点医疗机构进行网络对接，在今年全面开展即时结报，以方便群众报销。