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为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，保障参合人员受益水平，确保基金安全高效运行，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现将2016年度新农合补偿方案调整如下：

一、门诊费用补偿

（一）基金分配比例

根据各定点医疗机构上年度门诊服务利用率、次均费用、实际补偿比等情况，结合今年筹资标准和上级有关要求，提取可用医疗补偿资金的30%设立门诊统筹基金（含一般诊疗费），实行乡村两级统筹包干使用的办法。

（二）门诊费用补偿

1、一般疾病补偿

（1）补偿标准：不设起付线，乡、村门诊政策范围内补偿比例分别为35%、40%，日补偿限额分别为25元、20元，年补偿封顶线均为200元。

推广居民健康卡的使用，待居民健康卡普及后，参合患者持居民健康卡在乡、村医疗机构门诊就诊，日补偿限额分别提高到30元、25元，年补偿封顶线提高到250元。

（2）补偿办法：参合人员在乡、村定点医疗机构门诊就诊时，应主动出示《合作医疗证》或《居民健康卡》申请补偿，补偿金在应交款中直接减免，与就诊缴费同步进行。市、乡合管办不再受理一般疾病门诊补偿。

2、特殊病种补偿

（1）病种范围：⒈慢性活动性肝炎和肝硬化失代偿期；⒉高血压Ⅲ期；⒊胰岛素依赖性糖尿病以及合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；⒋帕金森氏综合症；⒌慢性阻塞性肺病；⒍脑卒中后遗症；⒎冠心病或心功能不全Ⅱ级以上；⒏强直性脊柱炎；⒐风湿性关节炎；⒑类风湿性关节炎；⒒系统性红斑狼疮；⒓再生障碍性贫血；⒔尿毒症；⒕重性精神病；⒖癌症术后放（化）疗。

（2）申请办法：①患上述1-10种疾病之一的参合患者，凭就诊医院出具的《高邮市新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表》和所申请病种的检查、化验报告单等相关材料，到所属乡镇合管办办理申请审批手续。②患上述11-15种疾病之一的参合患者，直接凭检查、化验报告单、出院记录、门诊发票、合作医疗证等相关材料到所属乡镇合管办办理补偿申请。

（3）补偿标准：①符合1-10种特殊病种补偿条件的参合患者，在市内定点医院就诊所发生的目录范围内费用，设500元起付线，补偿比例提高至60%，年限额为5000元。②符合11-15种特殊病种补偿条件的参合患者，门诊费用按同级医院住院补偿政策进行补偿。

（4）补偿办法：经市级临床专家审批确认符合门诊特殊病种补偿条件的参合患者，在规定的时间内，可凭门诊票据、诊断证明等材料到所属乡镇合管办申请基金补偿，经初审后报市合管办复核，测算并发放补偿金。

（三）一般诊疗费补偿

自2016年1月1日起，基层医疗机构全面实施一般诊疗费制度，一般诊疗费纳入新农合基金支付范围，其中乡镇卫生院（社区卫生服务中心）收费标准为每人次10元，新农合基金支付8元；村卫生室收费标准为每人次6元，新农合基金支付5元。对已合并到一般诊疗费里的原收费项目，不得再另外收费或变相收费，换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。对高邮市中西医结合医院门诊诊察费按6元/人次标准予以适当补助。具体实施办法由市合管办另行制订。

（四）乡村医生签约服务补助

推进重点人群签约服务工作，提高签约服务的质量和内涵，加强签约对象的健康管理，签约服务费用由基本公共卫生服务项目经费、新农合基金和签约居民共同承担，实行总额包干。

二、住院费用补偿

（一）基金分配比例

根据各定点医疗机构上年度住院服务利用率、次均费用、药占比、实际补偿比等情况，结合建立分级诊疗要求和我市实际，提取可用医疗补偿资金的70%设立住院统筹基金，主要用于参合患者在我市规定的定点医疗机构所发生的住院费用补偿。

（二）分级分类补偿标准

1、Ⅰ类医疗机构：指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、市二院，起付线为200元，政策范围内费用补偿比例为85%。

2、Ⅱ类医疗机构：指第三人民医院，起付线为400元，政策范围内费用补偿比例为75%。

3、Ⅲ类医疗机构：指市人民医院、市中医医院，起付线为600元，政策范围内费用补偿比例为65%。凡按规定流程办理转诊手续的参合患者其补偿比例在原基础上提高5个百分点。

4、Ⅳ类医疗机构：指扬州市级公立性医疗机构，起付线为1000元，起付线以上可补偿费用段小于2万元，补偿比例为45%；可补偿费用段2—6万元，补偿比例为50%；可补偿费用段大于6万元的部分，补偿比例为55%。凡按规定流程办理转诊手续的参合患者其补偿比例在原基础上提高5个百分点。

5、Ⅴ类医疗机构：指扬州市以外三级定点医疗机构，起付线为1500元，补偿标准在Ⅳ类医疗机构各段补偿比例的基础上各降5个百分点。

6、累计起付线：年内累计起付线不超过1500元。

7、补偿封顶线：年内累计封顶线为20万元。

（三）按病种付费改革

深化新农合支付方式改革，规范医疗机构服务行为，控制医药费用的不合理增涨，引导患者合理分流，促进分级诊疗体系的建立。一是巩固和提升乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按病种付费改革成果。按病种付费的病种数扩大至35个。二是在市直医疗机构启动住院按病种付费改革试点，首批试点的病种数为13个。今后，逐步以按病种付费为主，探索单病种分组付费、疾病组床日付费、诊断相关组（DRGS）付费等其它新型支付方式，不断扩大对住院病种和人次的覆盖率（具体实施方案由市合管委另行制订）。

（四）孕产妇定额补偿

对非剖宫产的参合产妇，在国家专项基金补偿的基础上，再予以500元定额补偿。

三、巩固和完善农村居民大病保险制度

根据扬州市统一部署和安排，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，在参合人住院发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分给予再补偿（具体保障办法和标准按扬州市统一规定执行）。

对在省卫生计生委确定的省级联网医院就诊的儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病透析治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等患者，实行定点医院救治，执行定额付费政策。对在省级定点医院接受救治的慢性髓细胞白血病、血友病A的参合患者所使用的特药，按照省卫计委规定的特药管理办法以及定额标准予以补偿。凡未与定点救治医院签订救治协议，且未执行临床路径治疗的，所发生的住院费用按新农合普惠性政策予以补偿。实施按病种付费的病种，经新农合补偿后个人自付费用符合大病保险政策的，再按新农合大病保险规定给予补偿。

四、新农合意外伤害保险

根据上级有关文件精神，采取向商业保险机构购买意外伤害医疗保险的方式，对非第三人负担及工伤保险以外的因意外伤害所发生的住院医药费用，委托具有资质的商业保险机构经办相关医疗保障管理和结算服务（具体补偿办法由市合管办和保险公司共同制订）。

本年度内，如遇国家医改重大政策调整，将对补偿方案进行适时修订。