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为规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，不断提高新农合基金的统筹层次和使用效率，切实保障参加新农合人员（以下简称参合人员）的受益水平，根据省卫生计生委《关于印发2016年度新型农村合作医疗补偿指导方案的通知》（黔卫计发〔2016〕6号）文件精神，结合我州实际，特制定本实施方案。

一、基本原则

（一）坚持提高住院保障水平和扩大门诊受益面并重的原则，着力引导参合人员一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）充分体现互助共济的原则，对必须到省、州（市）级医疗机构诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）统筹基金坚持“以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余”的原则。

二、适用范围

凡符合条件并已参加我州新农合的农村居民或因土地被征拨后的农转非居民、城镇化建设迁入城镇的居民及长期在我州居住的外地农村居民，按照本方案享受医药费用补偿。

三、就医规定

参合人员在定点医疗机构就医必须按照规定的诊疗范围才能享受新农合基金的补偿。

（一）参合人员就诊时，必须凭本家庭有效《新农合诊疗证（卡）》（简称《合医证（卡）》）和本人有效身份证件到定点机构就诊才能享受新农合政策补偿。

（二）参合人员在全州范围内新农合定点医疗机构住院实行一证（卡）通，到县（市）级（不含县（市）级）以上医疗机构和州外省外非直补医疗机构（以下简称为异地医疗机构）住院按照转诊转院及备案管理有关规定执行；普通门诊仅限在基金统筹县（市）辖区范围的县（市）级及以下定点医疗机构，门诊慢性病、特种病和重大疾病按相关申报程序予以审批，发生与该疾病相关的门诊医药费用才能享受补偿。

（三）本州基金统筹县（市）与其邻县（市）接壤的参合人员，可就近选择县（市）级及以下的医疗机构住院诊疗，且五天内必须报所属基金统筹县（市）备案，发生的医疗费用按照本州同级定点医疗机构住院补偿政策标准执行。

（四）本州范围内州、县（市）两级定点的医疗机构执行标准。

1.州级定点的医疗机构：三级医疗机构执行州级定点医疗机构补偿政策标准；二级及以下医疗机构不在基金统筹县（市）执行州级定点医疗机构补偿政策标准，在基金统筹县（市）执行县（市）级定点医疗机构补偿政策标准。全州统一执行现场即时结报。

2.县（市）级定点的医疗机构：政府举办的定点医疗机构执行同级医疗机构补偿政策标准；社会资本举办的定点医疗机构在基金统筹县（市）执行县（市）级定点医疗机构补偿政策标准，不在基金统筹县（市）需签订现场直补服务协议执行县（市）级定点医疗机构补偿政策标准，未签订现场直补服务协议执行州级非转诊补偿政策标准。全州范围内县（市）级定点医疗机构签订现场直补服务协议的，执行现场即时结报；未签订现场直补服务协议的，由参合患者全额垫付医疗费用后回基金统筹县（市）按照有关政策予以补偿。

3.不属于州、县（市）两级定点的医疗机构一律不予补偿。

（五）建立转诊转院审批及异地就医备案管理登记制度。参合人员到县（市）级以上或异地医疗机构就医，需办理转诊转院审批或异地就医备案登记，按照转诊转院或异地就医备案医疗机构补偿政策执行，异地就医备案医疗机构仅限于政府举办的医疗机构。

（六）各县（市）应建立完善慢性病、特种病和重大疾病门诊审批制度，严格病种申报程序，实行慢性病、特种病和重大疾病待遇资格年度审验，并约定其救治医疗机构、治疗内容及救治药物等；慢性病、特种病或重大疾病参合患者未按照有关规定办理门诊申报的，一律不享受慢性病、特种病和重大疾病门诊补偿待遇。

（七）跨年度住院补偿。对连续参合人员，住院医疗费用按照出院年度补偿政策标准执行；对新参合人员，未参合年度发生的医疗费用，一律按自费或保外费用处理，对参合年度发生的医疗费用按照补偿政策予以补偿。

（八）异地医疗机构就医参合人员需提供的报账材料：住院病历复印件、住院****原件（或****复印件加盖****原件保存单位公章）、疾病证明书、费用清单、合医证（卡）、本人有效身份证件复印件、**办人有效身份证件复印件、本人或本家庭银行存折（卡）复印件等相关材料。

（九）州内直补医疗机构需提供的报账材料：州级定点医疗机构：住院****原件、补偿结算单、当月住院患者明细表、住院申报资金汇总表、参合人员有效身份证件复印件、精准扶贫对象有效证件和意外伤害调查证明材料等；县（市）级及以下定点医疗机构由各县市按照财务管理规定自行制定。

四、补偿模式及基金分配

（一）补偿模式。实行“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的补偿模式。

（二）基金分配。2013年以前设立的家庭账户可继续使用，家庭成员共同使用，也可用于冲抵参合人员住院自付费用，直至用完为止。基金分配为风险基金和统筹基金。

1.风险基金。严格按照省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》（黔财社〔2005〕43号）进行提取，并按有关规定管理和使用。

2.统筹基金。是指筹资总额扣除风险基金后剩余的部分为统筹基金，包括住院统筹、门诊统筹和大病统筹三个部分。

五、医药费用补偿

（一）门诊补偿

对仍有家庭账户基金的，参合人员在门诊就诊时先使用完本家庭账户基金后才能进入门诊统筹补偿。

1.补偿比例

（1）县（市）级定点医疗机构50%，乡（镇）和村级定点医疗机构70%。

（2）特殊人群补偿。对精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、农村计生“两户”家庭成员及失独家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女、独生子女死亡户）、二十世纪六十年**初精减退职老职工、艾滋病病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神障碍患者和肇事肇祸精神障碍患者、低收入家庭中的重病患者和重度残疾人及70岁以上老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其它特殊困难人群等11类参合人群（以下简称精准扶贫参合人员）门诊补偿比例在同级定点医疗机构基础上提高5%。

3.封顶线：每人每年封顶线600元。

4.实行一般诊疗费包干的统筹县（市），乡（镇）、村两级定点医疗机构对参合农民进行门诊统筹补偿时，先执行一般诊疗费补偿政策，余下的药品和医技检查等相关费用再按本级定点医疗机构门诊统筹比例予以补偿。

（二）住院补偿

1.起付线设置

（1）乡（镇）级定点医疗机构50元，县（市）级定点医疗机构200元，州级定点医疗机构400元，

（2）省级定点医疗机构：转诊：Ⅰ类定点医疗机构1000元、Ⅱ类定点医疗机构1500元，全年累计起付线达1500元后不再另行计算起付线。非转诊：Ⅰ类定点医疗机构1500元、Ⅱ类定点医疗机构2000元。

（3）异地医疗机构：转诊、备案1000元，非转诊、非备案1500元。

（4）精准扶贫参合人员在本州范围内县（市）、乡（镇）两级医疗机构或经转诊、备案至州级以上医疗机构住院不设起付线。

（5）除经转诊在省级定点医疗机构住院的参合患者外，每次住院均计算一次起付线。

2.补偿比例设置

（1）乡（镇）级定点医疗机构90%；

（2）县（市）级定点医疗机构80%；

（3）州级定点医疗机构转诊65%，非转诊30%；

（4）省级定点医疗机构：转诊：Ⅰ类、Ⅱ类定点医疗机构医疗费用≤8000元的部分补偿55%、医疗费用＞8000元的部分65%；非转诊：Ⅰ类、Ⅱ类定点医疗机构30%；

（5）异地医疗机构：转诊、备案55%，非转诊、非备案30%；

（6）精准扶贫参合人员在本州范围内县（市）、乡（镇）两级医疗机构或经转诊、备案至州级以上医疗机构住院的，住院补偿比例在同级定点医疗机构基础上提高5%。

3.封顶线设置

每人每年最高封顶线20万元。

4.住院分娩补偿

孕产妇住院分娩由农村孕产妇住院分娩项目和新农合捆绑补偿，实行单病种费用包干定额补偿，农村孕产妇住院分娩项目补助400元，新农合补偿标准如下。

（1）平产（助产）：县（市）级定点医疗机构1800元，新农合补偿1200元；乡（镇）级定点医疗机构1500元，新农合补偿1100元。

（2）剖宫产：县（市）级定点医疗机构3000元，新农合补偿2400元；乡（镇）定点医疗机构2500元，新农合补偿2100元。

（3）二次剖宫产：县（市）级定点医疗机构3500元，新农合补偿2900元；乡（镇）定点医疗机构2800元，新农合补偿2400元。

（4）州级定点医疗机构或异地医疗机构住院分娩的按照县（市）级定点医疗机构定额补偿标准予以补偿。

（5）参合人员住院分娩发生医疗费用小于定额补偿费用标准的按照实际发生费用予以补偿。

（6）参合人员在省级定点医疗机构住院分娩的，执行省级定点医疗机构补偿政策。

（7）双胞胎或多胞胎按照《贵州省医疗服务价格管理办法》（黔价费〔2003〕127号）文件规定标准，双胞胎增加160元，多胞胎增加310元，纳入新农合全额补偿。

（8）住院分娩因发生严重并发症的，按照就诊医疗机构补偿政策予以补偿。

（三）重大疾病保障

1.农村儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙**尿症和尿道下裂等24种重大疾病在省规定的临床路径范围内的费用按省级重大疾病政策标准执行；不在省规定的临床范围内的、因合并其它并发症在我省、州和县（市）定点医疗机构住院诊疗或由省级重大疾病定点医疗机构转出住院诊疗的，不设起付线和封顶线，补偿80%；在非省级重大疾病定点医疗机构、未与统筹县（市）签订服务协议或备案的定点医疗机构住院诊疗一律按非转诊转院有关政策标准执行。

2.终末期肾病患者透析、滤过、灌流（组合性人工肾）费用按照省规定限价费用标准执行，补偿比例90%。

（1）血液透析每次480元进行结算。主要包括一次性透析器1套（包括透析器1只、动静脉管路1套、穿刺针2颗）、12500单位的肝素钠3支、消费耗材和血液透析操作、5ML注射器4支、20ML注射器4支、输液器1个、500ML盐水6瓶、透析监测等项目。

（2）血液透析滤过每次按1000元以内实际发生费用进行结算。主要包括：在血液透析项目的基础上增加补液管。

（3）血液灌流（组合性人工肾）每次按1900元以内实际发生费用进行结算。主要包括：在血液透析项目的基础上增加一次性灌流器和连接管1个。

（四）补偿的其他情况

1.出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿，当年发生的住院医疗费用随父母其中一人合并计算补偿，且按第一次与父或母计算补偿方式为准，当年不得随意更改计算方式。报销时提供新生儿医学出生证明、本家庭户口簿和患儿父（母）身份证件、《合医证（卡）》。新生儿不统计为当年参合人数，不另缴纳参合资金，各级财政不追加补助资金。

2.计划生育手术后引起并发症及后遗症且不属于国家免费项目的纳入新农合补偿范围。

3.意外伤害住院补偿

（1）无人承担责任的外伤性疾病，须提供有关调查证明才能进行补偿。意外伤害调查按州卫计委《关于印发黔东南州新农合大病保险工作流程的通知》（州卫计发〔2016〕6号）和《关于进一步规范黔东南州新农合大病保险工作流程的通知》（州卫计办发〔2016〕14号）文件规定执行；省级新农合定点医疗机构意外伤害病例发生的医疗费用由参合人员全部结算，回统筹县（市）按照意外伤害流程给予办理。

（2）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县（市）级或县（市）以上政府相关部门出具的情节证据。

4.二次补偿。为充分利用新农合基金，保证参合人员最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％，历年统筹基金累计结余超过25％的县（市），可根据结余情况开展二次补偿。

5.慢性病、特种病门诊补偿

（1）将高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤放化疗（重大疾病除外）、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神病、活动性结核病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等疾病门诊发生医疗费用按同级医院住院补偿比例予以补偿，不设起付线，封顶线合并计算到住院封顶线。

（2）农村儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙**尿症和尿道下裂等24种重大疾病门诊发生医疗费用不设起付线、封顶线，补偿80%。

6.中医诊疗项目在同级定点医疗机构补偿比例基础上提高7%。

7.属于《贵州省医疗服务项目》以外的理疗及中医、民族医特殊诊疗项目，由各县市统一上报州卫生计生主管部门组织专家评审，经专家评审同意后才能纳入新农合补偿范围。

8.将单孔局麻腹腔镜双极电凝输卵管绝育手术费纳入新农合补偿范围，每例定额补助600元。

9.特殊材料补偿：按照州卫计委《关于调整黔东南州新农合特殊医用材料使用及费用支付政策的通知》（州卫计发〔2016〕20号）文件标准执行。

10.根据贵州省卫生计生委《关于印发2016年度新型农村合作医疗补偿指导方案的通知》（黔卫计发〔2016〕6号）文件精神，假肢、助听器最高补助额控制：每具大腿假肢1700元、每具小腿假肢800元以内，助听器仅限于7周岁以下听力障碍儿童配备，每只控制在3500元以内。

11.根据《贵州省妇幼卫生服务收费项目包的通知》（黔卫办发〔2008〕135号）文件精神，继续将新生儿疾病筛查费用纳入新农合定额补偿，定额标准按照省级医院54元/例、市（州、地）级53.5元/例，县级53元/例。省实施新生儿疾病筛查项目的县（市），先用项目经费支付，不足部分再由新农合基金予以补助。

12.院外检查：患者在州内定点医疗机构住院，住院期间因缺乏相应检查设备需到院外检查的，所发生的检查费用纳入当次住院进行补偿。

13.参合人员享受其它慈善项目基金救助的医疗费用，补偿总费用不得超过当次住院发生的医疗总费用。

六、不予支付费用的诊疗项目

（一）非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

1.因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等由第三方承担的医疗费用。

2.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自残、自杀、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用。

3.在国外、港澳台等地区所发生的一切医疗费用。

4.不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术）、不育不孕症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费用。

（二）药品类型

1.零售药店外购药品、非急救使用血液制品及用血互助金。

2.使用《贵州省新农合药品目录》规定外的药品（申请特殊用药除外）。

（三）诊疗项目

使用超过《贵州省新农合服务保内项目目录》规定的项目，定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

1.服务项目类

（1）挂号费、家庭病床费、就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、电冰箱、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、煤气等医疗服务设施费。

（2）陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

（3）门诊煎药费、中药加工费、报刊杂志费、膳食费。

（4）自请特别护理费、优质优先、其它特需医疗服务项目、出诊费、检查加急费、上门服务费、生活服务费、陪护费、医疗废物处置费、点名手术附加费等。

（5）病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

2.非必须检查及非疾病治疗项目类

（1）新型昂贵的非必需特殊检查项目。

（2）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等诊疗项目。如单眼皮改双眼皮、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、“O”形腿、“X”形腿、洁牙、镶牙、种植牙、牙列不整矫治、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、疤痕、色素沉着、脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、腋臭、减肥、增胖、增高、健美、戒烟、包皮过长、包茎、副乳、多指畸形切除术、按摩美容等诊疗项目。

（2）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿发育检查等诊疗项目。

（3）各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种有偿疫苗（狂犬疫苗除外）、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

（4）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、伤残鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导和国家规定纳入新农合支付的诊疗项目外的其它康复项目等。

3.医用材料类

（1）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器（另有规定的除外）、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

（2）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

（3）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（4）人工器官和体内材料超过新农合限价规定以上部分费用。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源以及获取器官源、组织源的费用等。

（2）除肝脏、心脏瓣膜、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

（3）各种微波治疗、射频治疗、红外线治疗、可见光治疗、紫外线治疗、激光疗法、磁疗、电诊断、直流电治疗、中（低）频脉冲电治疗、共鸣火花治疗、超短波治疗、射频电疗、静电治疗、空气负离子治疗、超声波治疗、电子生物反馈疗法、水疗、蜡疗、泥疗、气压治疗、冷疗、电按摩、场效应治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、深部热疗（肿瘤治疗除外）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人、癔病除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助诊疗项目。

（6）近视眼矫形术。

（7）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

5.其他

尸体存放费、冷藏尸体费、各种科研、临床实验性诊疗项目。

（四）临床用血管理

非急救抢救使用血液制品及用血互助金。

七、附则

（一）原黔东南州卫计发〔2015〕22号文件同时废止。

（二）本方案由州卫生计生委负责解释。

（三）本方案自4月1日起执行。

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