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2018年1月18日，厦门市医保局召开新闻通气会，对新《厦门市大病医疗保险办法》进行解读。这次修订的最大亮点是“两降两升”，即参保准入门槛降低，起付标准降低，最高赔付限额提高，报销比例梯度累进递增。

变化1、降低大病医保起付标准 扩大了参保人员受益面

那么，什么情况下，参保人可以享受大病医疗保险待遇呢？

按照旧《办法》，参保人在看病时，须满足“基本医疗保险社会统筹医疗基金支付10万元以上”，才能达到大病医疗保险的起付标准。

新《办法》改变了医保费用进入大病医疗保险的起付标准规定，改为“职工、城乡居民个人自付医疗费用分别超过1万元、3万元”，并明确起付标准可由个人医疗账户、健康账户、家庭医疗共济抵付，不一定需要参保人掏现金。

改变和降低起付标准，能让更多患大病的参保人更早享受大病医疗保险赔付。按照新《办法》测算，2016医保年度纳入大病医疗保险赔付的人数约为9783人，比旧《办法》增加了6515人，扩大了受益面。

变化2、采用分段分比例赔付 医疗费越高赔付越多

在旧《办法》中，大病医疗保险的赔付比例采取“一刀切”，只有一个赔付比例的简单算法。

按照国家精神，新《办法》将纳入大病医疗保险赔付的医保自付费用分段分比例赔付，更能精准体现大病医疗保险基金用于“大额医疗费用”的赔付。

具体来看，新《办法》医保自付费用将分三段按不同比例赔付，梯度累进递增，逐步提高报销比例。病越重，医疗费越高，获得大病医疗保险的赔付也就越多，向患大病致生活困难群体倾斜，减轻大病患者负担。这一赔付待遇目前高于全国平均水平。

变化3、取消户籍迁入满5年门槛 参保人员预计增加3.1万

根据国家“大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险参保人群”的要求，新《办法》保障对象将覆盖参加厦门市城乡居民基本医疗保险的所有参保人。

具体来说，新《办法》取消了大病医疗保险的参保准入门槛，即取消新迁入厦门户籍的城乡居民参保人员参加大病医疗保险要求户籍迁入满5年的限制。

也就是说，只要是厦门市城乡居民基本医疗保险的参保人，均可参加大病医疗保险。这一修改，进一步扩大了大病医疗保险覆盖面，预计将增加大病医疗保险参保人3.1万人。

变化4、适当提高最高赔付限额 职工最高可获50万赔付

按照新《办法》，职工、城乡居民大病医疗保险最高赔付限额分别为50万元、40万元，比旧《办法》分别提高了10万元、5万元。

加上基本医疗保险统筹基金的最高支付限额10万元，每医保年度，职工、城乡居民综合保障水平将分别达到60万元、50万元。

提高后，职工、城乡居民最高赔付限额将分别达到厦门市职工年社会平均工资的8.7倍、城镇居民年人均可支配收入的10.8倍(农村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于国家要求的“6倍”。

提醒

连续参保不满12个月只能享正常待遇的一半

根据福建省“参保缴费时间应保持连续，不得随意中断”的规定，城镇职工、城乡居民连续参保时间与大病医疗保险赔付待遇挂钩。

连续参保时间越长，医保缴费越多，大病医疗保险赔付待遇越高。连续参保时间不满12个月的，待遇为正常待遇的50%；连续参保时间满12个月不满24个月的，待遇为正常待遇的75%。

例如：张某按照大病医疗保险待遇规定本应赔付10万元，但由于张某连续参保时间只有8个月，因此最终只能赔付10万元×50%=5万元。

如果是用人单位不按规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，将被暂停该单位在职职工享受大病保险待遇。暂停期间，其在职职工发生的医疗费用应由大病保险赔付的，由用人单位按照《办法》规定的待遇标准支付。

无需“跑腿、垫支” 大病保险赔付更便捷

享受大病医保待遇，需不需要参保人先垫付、再报销呢？

据介绍，参保人凭社会保障卡就医，在厦门市医保定点医疗机构、福建省全省联网定点医疗机构、省外开通跨省异地就医即时结算的定点医疗机构，即时刷卡结算医疗费用，只需支付个人负担部分，无需“跑腿、垫支”。

应由大病医疗保险赔付的医疗费用，将由承办大病医疗保险的商业保险公司与定点服务机构根据保险合同约定结算。

若有符合医保支付规定但无法即时刷卡结算的情况，参保人先以现金垫付属于大病医疗保险赔付的医疗费用，再向商业保险公司申请理赔。