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关于印发《惠州市民政局关于惠州市医疗救助保险服务工作方案》的通知

惠民〔2017〕259号

各县、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《惠州市民政局关于惠州市医疗救助保险服务工作方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

惠州市民政局

2017年12月18日

惠州市民政局关于惠州市医疗救助保险服务工作方案

根据《广东省人民政府办公厅转发民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大基本医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）和《广东省民政厅转发民政部等部门关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（粤民发〔2017〕84号）等文件精神，为构建多层次医疗保障体系，进一步完善医疗救助制度，加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险衔接，发挥制度合力，结合《惠州市开展商业保险机构承办大病二次补偿工作方案》和本市实际，制定本方案。

一、总体目标和基本原则

（一）总体目标。

加强政策衔接，发挥制度合力。率先在全省乃至全国探索实施二次医疗救助，最大限度减轻困难群众医疗负担；通过政府购买服务，提升医疗救助“一站式”服务水平，实现保障对象住院就医即时结算即时救助。切实提升我市医疗救助保障水平，继续保持我市医疗保障水平全省领先。

（二）基本原则。

一是以人为本，提高医疗救助水平。以减轻困难群众医疗负担为出发点和落脚点，健全多层次医疗保障机制，在全省乃至全国率先试行二次医疗救助，提高救助标准和服务水平，有效防止“因病致贫、因病返贫”。

二是统筹衔接，实现“一站式”结算融合。加快推进与基本医保、大病保险衔接融合的医疗救助“一站式”结算平台建设，实现资源共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为保障对象提供便利服务。

三是创新机制，提升管理服务水平。在全省乃至全国创新建立保险机构承办医疗救助模式的管理机制，支持具备“一站式”结算条件的大病保险承办机构承办医疗救助保险服务，提高医疗救助运行效率、服务水平和质量。

二、实施内容与主要任务

（一）保障对象。

全市城乡最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿，全市在册建档立卡扶贫对象，县级以上人民政府认定的其他特殊困难对象。

（二）保障项目及标准。

1.住院医疗救助。保障对象年度政策内住院医疗费用，经基本医疗保险和大病保险报销后个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊）按100％比例予以救助。

2.二次医疗救助。保障对象年度政策外住院自费费用超过5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累计救助不超过5万元。

（三） 资金来源。

1.医疗救助资金：

（1）县（区）财政部门每年根据当地开展城乡医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在年初公共预算和彩票公益金（本级留成部分按20％比例）中安排城乡医疗救助资金；

（2）上级财政补助资金；

（3）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（4）城乡医疗救助基金的利息收入；

（5）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

2.购买服务资金。由各县（区）财政根据实际需要安排购买服务资金，纳入财政预算。

（四）承办机构。

按照加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接要求，通过政府购买服务方式，由具备大病保险结算服务条件的保险公司承办医疗救助。具体承办机构由各县（区）政府委托（授权）市民政局牵头按照政府采购程序确定。

承办机构负责与我市社保定点联网结算医院对接结算，实现保障对象在我市社保定点联网结算医院（包括外市定点联网结算医院）直接享受基本医保、大病二次补偿、医疗救助和二次医疗救助“一站式”结算服务。

（五）资金管理。

1.各县（区）民政部门会同财政部门，在每年1月底前和7月底前分别按上年度本县（区）保障对象住院医疗救助和二次医疗救助“一站式”结算资金总额的50％向承办机构预拨医疗救助资金。通过“一站式”结算实际支付的医疗救助资金超过预拨资金时，由承办单位先行垫付。

2.购买保险服务费用按各县（区）上年度实际支出的医疗救助“一站式”资金总额的4％（参照我市大病保险服务费率）确定，但每个县（区）每年的服务费用不超过40万元。

3.每年4月10日前，承办机构与各县（区）民政部门按“多退少补”原则，完成上一年度救助资金和服务费用结算。

（六）监督管理。

市、县（区）民政部门根据政府采购结果，与承办机构签订经办服务合同（协议），明确服务内容、服务质量、费用结算方式以及双方的权利义务。

承办机构应建立规范化业务流程，加强服务质量管理，协助财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门做好对有关医疗服务行为质量的监督，防控不合理医疗行为和费用。

承办机构违反合同约定，不按规定提供医疗救助服务，或造成其他严重损害保障对象权益的情况，市、县（区）民政部门有权依法或按照合同约定提前终止合同或解除合同，并依法追究责任。

三、保障措施

（一）加强组织领导。各县（区）和有关部门要把开展医疗救助保险服务作为完善社会救助体系的重要工作来抓，切实加强组织领导，健全机制，细化政策措施，落实管理责任，保障资金投入，强化督促检查，提升综合救助能力。民政部门要主动加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门的协调配合，做好医疗救助方案设计、政策调整等工作，更好地发挥医疗救助作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用困难群众基本生活保障工作协调机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

（二）强化经费保障。各县（区）要根据保障对象和医疗救助所需资金变化情况，做好医疗救助资金预算，强化经费保障，确保保障对象及时、足额享受医疗救助。购买保险服务费用足额纳入县（区）财政预算，确保项目顺利实施。

（三）建立绩效评价体系。建立承办机构参与医疗救助管理服务的考核机制，以保障对象和定点机构的满意度、保障水平的提升等作为评估的重要标准，当期进行考核评价，确保医疗救助制度稳健运行和可持续发展。

（四）稳步推进，持续实施。医疗救助水平要与我市经济社会发展水平、保障对象住院医疗费用情况和医疗救助筹资金能力等相适应。坚持因地制宜、规范运作，实现医疗救助制度稳健运行和可持续发展。

四、时间安排

（一）在本方案印发之日起的2个月内按规程程序完成政府采购及确定承办保险机构。承办保险机构确定后，于5个工作日内与市、县（区）民政部门签订合同（协议）。

（二）承办保险机构在2017年12月31日前完成开展各项业务的准备工作，并从2018年1月1日起提供约定服务。

五、其他事项

（一）如国家和省出台新的相关规定，我市将适时作相应调整。

（二）原我市相关规定与本方案不一致的，按本方案规定执行。

（三）本工作方案有效期5年。